보험 가입 3년이 지나면, 알리지 않은 병력은 문제가 안 될까요?

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

«보험 가입하고 3년만 지나면, 그때 말하지 않은 병력은 문제 안 된다던데요?»
자주 듣는 말입니다. 반은 맞고 반은 조심해야 하는 말입니다. 약관에는 3년만이 아니라 1개월, 2년, 그리고 5년이라는 숫자가 서로 다른 자리에 적혀 있기 때문입니다.

오늘은 이 숫자들을 판매 중인 약관 문장과 대법원 판결로 나눠 읽어 보겠습니다. 계약을 해지할 수 없게 되는 때, 해지되더라도 보험금이 나오는 때, 그리고 3년과는 다른 문인 사기에 의한 계약입니다.
가입할 때 알릴 사항은 사실대로 알리는 것이 먼저이고, 이 글은 이미 가입한 계약에서 약관과 판결이 무엇을 적었는지 읽는 데까지만 합니다.

1. 보험고지의무위반 — 약관은 해지의 조건부터 적었습니다

판매 중인 약관의 «알릴 의무 위반의 효과» 조항은 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고, 그 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있다고 적었습니다.
그리고 곧바로 해지할 수 없는 경우를 나열했습니다.

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2. «3년»의 자리와 «2년»의 자리

3호의 3년은 최초계약을 체결한 날부터 세는 숫자입니다. 2호의 2년은 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 지난 기간입니다.
그러니 가입 1년 안에 보험금 지급사유가 생겼다면 2호의 문은 닫혀 있고, 3년이 지나기 전이라면 3호의 문도 아직 열리지 않았습니다. «3년만 지나면»이라는 말은 3호 하나를 가리킬 뿐이라는 뜻입니다.
같은 조항의 7항은 계약이 부활(효력회복)된 경우 부활계약을 최초계약으로 본다고 적었습니다. 연체로 해지됐다 되살린 계약이라면 3년을 다시 세는 구조입니다.

3. 해지돼도 보험금이 나오는 경우 — 약관 5항과 판결

같은 조항의 3항은 지급사유가 생긴 뒤 해지되면 보험금을 지급하지 않는다고 적었습니다. 그러나 5항이 뒤따릅니다.

알릴 의무를 위반한 내용이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제3항 및 제4항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.

이 문장은 판매 중인 26개사 1,198개 약관에 들어 있었습니다.
판결 쪽은 상법 제655조 단서를 읽었습니다. 대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결은 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명되면 보험자가 지급을 거절할 수 없지만, 그 인과관계가 없다는 점의 증명책임은 보험계약자 측에 있고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 그 단서는 적용되지 않는다고 판단했습니다.

두 문장은 증명의 방향이 다릅니다. 판결이 다룬 사건의 약관과 지금 내 약관의 문장이 같은지부터 확인해야 하는 까닭입니다.

4. «중대한 과실»이란 — 대법원 2018다281241

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해지의 첫 조건인 중대한 과실을 판결은 이렇게 풀었습니다. 대법원 2019. 4. 23. 선고 2018다281241 판결은 중대한 과실을 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나, 중요성 판단을 잘못해 고지해야 할 사항임을 알지 못한 것으로 보고, 보험계약의 내용, 고지할 사실의 중요도, 계약 체결 경위, 보험자와 피보험자의 관계 등 제반 사정을 참작해 사회통념에 비추어 개별적·구체적으로 판단해야 한다고 적었습니다.
그 사건의 피보험자는 계약 체결 이틀 뒤 고도의 폐결핵으로 사망했습니다. 원심은 계약자와 피보험자가 병을 숨겼다거나 중대한 과실이 있다고 보기 어렵다고 했지만, 대법원은 동거인 진술 등 기록에 비추어 정확한 병명을 알지는 못했더라도 피보험자가 질병으로 신체에 심각한 이상이 생긴 사실을 인식했던 것으로 보이고, 그 증상이 중요한 사항에 해당한다며 원심을 파기했습니다.
약관의 용어해설도 중대한 과실을 «고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것»으로 적었습니다.

판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다. 알릴 의무의 판단은 가입 당시의 사정과 약관 판에 따라 달라지니, 내 계약은 약관 원문과 함께 전문가에게 확인하십시오.

5. 3년과 다른 문 — «사기에 의한 계약»의 5년

같은 약관에는 «사기에 의한 계약» 조항이 따로 있었습니다.

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 뚜렷한 사기의사에 따라 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

취소하면 회사는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있으며, 계약자에게는 납입한 보험료를 돌려주되 이자는 지급하지 않는다고 적었습니다. «보장개시일부터 5년 이내»라는 문장은 판매 중인 36개사 1,780개 약관에 있었습니다.

6. 설계사가 알릴 기회를 막았다면 — 약관 2항 5호

해지할 수 없는 경우의 5호는 보험설계사 등의 행위를 적었습니다. 저 역시 설계사여서, 이 문장은 제가 지켜야 할 선으로 읽힙니다.

다만 단서가 붙었습니다. 설계사 등이 이런 행위를 하지 않았더라도 계약자나 피보험자가 사실대로 고지하지 않았거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 해지할 수 있다는 것입니다. 설계사의 행위가 있었는지가 이 호의 출발점입니다. 그래서 청약 때 어떤 질문을 누가 어떻게 읽어 주었는지가 기록으로 남는 것이 서로에게 중요합니다.

7. 건강진단서로 승낙했다면 — 약관 2항 4호

4호는 회사가 청약 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙했고, 그 자료에 기록되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 생긴 경우 해지할 수 없다고 적었습니다.
회사가 이미 자료로 볼 수 있었던 사항이라면, 그것을 뒤늦게 알릴 의무 위반으로 삼지 않는다는 구조입니다. 다만 계약자나 피보험자가 낸 기초자료의 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성했다면 해지할 수 있다는 단서가 붙었습니다.

8. 다른 보험 가입 내역은 — 약관 6항

같은 조항 6항은 짧습니다. «회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.»
청약서에 다른 보험 가입 여부를 묻는 질문이 있더라도, 이 약관에서는 그 항목의 위반을 해지나 지급 거절의 사유로 삼지 않는다고 스스로 적어 둔 것입니다. 내 약관에도 같은 문장이 있는지 확인할 자리입니다. 같은 알릴 의무라도 건강에 관한 질문과 다른 보험 가입 내역에 관한 질문의 무게가 약관 안에서 다르게 적혀 있다는 점을 알면, 청약서를 쓸 때 어느 칸을 더 꼼꼼히 봐야 하는지가 보입니다.

9. 언제를 기준으로 보나 — 대법원 2010다78135

대법원 2012. 8. 23. 선고 2010다78135 판결은 고지의무 위반 여부를 보험계약 성립 시를 기준으로 판단한다고 했습니다. 보험계약은 원칙적으로 청약에 대한 보험자의 승낙으로 성립하고, 고지의무자는 중요한 사항을 계약 성립 시까지 알려야 한다는 것입니다.
그 사건에서는 청약서 질문표에 최근 5년 이내 고혈압 진단·투약이 없다고 적어 보냈는데, 사실은 청약 당일 고혈압 진단을 받았고, 법원은 고지의무 위반을 인정해 해지가 적법하고 보험금 지급의무가 없다고 판단했습니다.
청약서를 쓴 뒤에도 승낙 전까지 생긴 사정이 있다면 그것까지 알릴 자리라는 뜻으로 읽힙니다.

10. 청약서 질문표가 «서면»입니다 — 대법원 2013다91405

대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405 판결은 판시사항에서 상법 제651조의 «중요한 사항»의 의미와 판단 기준을 다루면서, 제651조의2의 «서면»(보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정)에 보험청약서도 포함된다고 정리했습니다. 같은 판결은 고지의무 위반과 보험사고 사이 인과관계의 증명책임이 계약자 측에 있다는 점도 판시사항에 적었습니다.
그러니 청약서의 질문 하나하나가 법에서 중요한 사항으로 추정되는 질문이 됩니다.

11. 알릴 의무 조항도 설명돼야 합니다 — 대법원 2023다293620

대법원 2024. 4. 16. 선고 2023다293620 판결은 판시사항에서, 보험자가 약관의 명시·설명의무를 어겨 계약을 체결했다면 그 약관 내용을 계약 내용으로 주장할 수 없고, 명시·설명의무를 이행했다는 점의 증명책임은 보험자에게 있다고 정리했습니다.
그 사건은 단체 상해보험의 «계약 전 알릴 의무사항» 가운데 피보험자가 운전하는 차량의 종류와 용도 질문에 «승용차(자가용)»만 체크되어 있었는데, 피보험자가 자가용 화물차로 등록된 회사 차량을 운전하다 사망해 고지의무 위반이 다투어진 사건이었습니다. 알릴 의무의 다툼이 설명의무의 자리와도 이어질 수 있다는 점을 보여 줍니다.

12. 보험고지의무위반 알아볼 때 볼 것 셋

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하나, 3년은 최초계약일부터, 2년은 지급사유 없이 지난 기간입니다. 부활한 계약은 부활계약을 최초계약으로 봤습니다.

둘, 해지와 보험금은 따로 봅니다. 약관은 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 적었습니다.

셋, 사기에 의한 계약은 3년이 아니라 5년의 문입니다. 대리진단·진단 숨김 같은 뚜렷한 사기의사는 따로 적혀 있었습니다.

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판례 안내
판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다. 이 글은 판례와 법 조문을 소개하는 정보이며, 개별 사건의 보상액 산정이나 합의·청구를 대신하지 않습니다.

약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

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자료 출처
판례는 법제처 국가법령정보센터(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결 · 대법원 2019. 4. 23. 선고 2018다281241 판결 · 대법원 2012. 8. 23. 선고 2010다78135 판결 · 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405 판결 · 대법원 2024. 4. 16. 선고 2023다293620 판결)에서, 조문은 상법 제651조·제651조의2·제655조에서 옮겼습니다. 약관 문장은 판매 중인 보험 약관의 «알릴 의무 위반의 효과» · «사기에 의한 계약» 조항에서 옮겼습니다.
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