가벼운 사고로 청구했을 뿐인데, 법원은 어디서부터 보험사기로 봤을까요?

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

교통사고나 작은 부상으로 보험금을 청구했는데 «보험사기 아니냐»는 말을 듣는 경우가 있습니다. 반대로, 실제로 다쳤으니 얼마를 청구해도 괜찮다고 생각하는 경우도 있습니다.
두 생각 모두 판결과는 거리가 있습니다. 앞의 생각은 정당한 청구까지 주저하게 만들고, 뒤의 생각은 보험금 전체를 문제로 만들 수 있기 때문입니다. 법원은 사고가 있었느냐 하나로 보험사기를 가르지 않았고, 무엇을 어떻게 알리고 청구했느냐를 따졌습니다.

오늘은 법원이 보험사기의 선을 어디에 그었는지를 대법원 판결로 읽어 보겠습니다. 정당한 청구는 가입자의 권리이고, 이 글은 그 권리와 사기의 경계를 판결 문장으로 확인하는 글입니다.
개별 사건이 사기에 해당하는지는 수사와 재판에서 판단되는 일이어서, 이 글은 판결을 옮겨 읽는 데까지만 합니다.

1. 보험사기 — 실제로 다쳤어도 «과장»하면 전체가 문제 됐습니다

대법원 2011. 2. 24. 선고 2010도17512 판결은 보험금을 편취할 의사로 허위로 보험사고를 신고하거나 고의로 보험사고를 유발하면 사기죄가 성립한다고 먼저 적었습니다.
그리고 나아가, 보험사고에 해당할 수 있는 사고로 경미한 상해를 입었더라도 이를 기화로 보험금을 편취할 의사로 상해를 과장해 장기간 입원하고 실제 피해보다 과다한 보험금을 받은 경우에는 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립한다고 했습니다. 대법원 2007. 5. 11. 선고 2007도2134 판결도 같은 판시사항을 적었습니다.

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2. 그러나 «기망»과 «인과관계»는 따로 증명돼야 했습니다

같은 2010도17512 판결은 원심의 유죄 판단을 파기했습니다. 과장의 법리를 적은 바로 그 판결이, 사기를 쉽게 단정해서도 안 된다고 선을 함께 그은 것입니다. 사기죄는 기망, 착오, 재산적 처분행위 사이에 인과관계가 있어야 성립한다는 이유였습니다.
그 사건의 피고인은 남편의 폭행으로 목을 다쳤는데 교통사고로 다쳤다는 취지로 여러 보험회사에 청구했습니다. 그런데 피고인이 상해를 입고 수술을 받아 후유장해가 남은 것은 사실이었고, 그것은 일반재해에 해당했습니다.
법원은 교통재해를 이유로 한 청구가 기망이 되려면, 각 보험 약관에 교통재해만 보험사고로 규정되어 있고 일반재해는 없거나, 교통재해 보험금이 일반재해보다 많게 규정된 경우라는 점이 전제되어야 한다고 보고, 각 보험의 보험사고가 무엇인지와 보험금 지급이 기망으로 인한 것인지를 심리하지 않은 채 사기를 인정한 원심에 법리오해 또는 심리미진이 있다고 판단했습니다.

3. 법이 생기기 전의 행위에는 — 대법원 2021도10855

보험사기방지 특별법은 2016년 3월 29일 제정되어 2016년 9월 30일부터 시행되었습니다. 대법원 2022. 1. 13. 선고 2021도10855 판결은 통원치료로 충분한 병증인데도 여러 차례 입원진료를 받고 보험금을 청구했다는 공소사실에서, 원심이 이 법 제8조를 적용한 부분을 다뤘습니다.
법원은 이 법 시행 전에 보험금을 지급받아 기수에 이른 범행에는 이 법 위반죄로 처벌할 수 없는데도 원심이 시행 전 범행까지 적용한 것은 죄형법정주의와 형벌법규 불소급의 원칙을 위반한 잘못이라고 판단했습니다.

4. 심평원 의견서는 «당연히» 증거가 되지 않았습니다 — 대법원 2017도12671

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입원이 과했는지를 두고 수사기관은 건강보험심사평가원에 입원진료의 적정성을 묻기도 합니다. 대법원 2017. 12. 5. 선고 2017도12671 판결은 그 회신서의 증거능력을 다뤘습니다.
법원은 형사소송법 제315조 제3호의 «기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서»란 공권적 증명문서나 업무상 통상문서에 준해 반대신문의 기회 부여가 문제 되지 않을 정도로 고도의 신용성이 보장된 문서를 뜻한다고 했습니다.
그래서 사무처리 내역을 계속적·기계적으로 적은 문서가 아니라 범죄사실 인정과 관련된 의견을 제시하는 문서는 여기에 해당하지 않고, 심평원이 수사기관 의뢰에 따라 입원진료 적정성에 대한 의견을 적은 회신은 당연히 증거능력이 있는 문서가 아니라고 판단했습니다.

판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다. 청구의 사정이 사기에 해당하는지는 사건마다 따로 판단되니, 의문이 있다면 법률 전문가에게 확인하십시오.

5. 병원이 떼 준 서류와 방조 — 대법원 2016도12865

대법원 2017. 5. 31. 선고 2016도12865 판결은 병원 원장과 원무과 직원이 환자들에게 허위의 입·퇴원확인서를 발급해, 환자들이 보험회사에서 보험금을 편취하는 것을 방조했다는 사건입니다.
원심은 환자들이 입원치료를 제대로 받지 않았는데도 병원이 제지하지 않았고, 입·퇴원확인서가 통상 실손보험금·입원의료비 특약 청구에 쓰이는 점 등을 들어 유죄를 인정했습니다.
대법원은 대부분의 유죄 판단을 유지하면서도, 일부 환자 부분은 정범인 환자의 범죄가 성립하지 않는 이상 방조범에 불과한 병원 측의 범죄도 성립할 수 없다며 그 부분을 파기했습니다. 방조는 정범이 있어야 성립한다는 원칙을 확인한 것입니다. 서류를 떼 준 병원과 그 서류로 청구한 환자의 책임이 따로, 그러나 서로 이어져 판단된다는 점이 드러난 사건입니다.

6. 계약부터 보험금을 노렸다면 — 대법원 99다49064

형사와 별개로, 민사에서 계약 자체가 무효로 판단된 사건도 있습니다. 대법원 2000. 2. 11. 선고 99다49064 판결은 생명보험계약이 도덕적 위험의 우려가 있어 선의계약성이 강하게 요청된다고 보고, 당초부터 오로지 보험사고를 가장해 보험금을 취득할 목적으로 체결한 생명보험계약은 사회질서에 위배되는 법률행위로서 무효라고 판단했습니다.
그리고 피보험자를 살해해 보험금을 편취할 목적으로 공동상속인 가운데 한 사람이 상속인을 수익자로 계약을 맺은 뒤 피보험자를 살해한 경우, 고의로 사고를 일으키지 않은 다른 공동상속인도 보험금을 청구할 수 없다고 봤습니다. 계약이 처음부터 무효이기 때문입니다.

7. 청구서류를 고의로 꾸몄다면 — 약관의 보험금청구권 상실

약관에도 청구 단계의 선이 적혀 있습니다. 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405 판결은 판시사항에서 «계약자 또는 피보험자가 손해통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 기재를 하거나 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우 보험금청구권을 잃게 된다»고 정한 화재보험 약관 조항의 취지와 해석 방법을 다뤘습니다.
형사상 사기죄와 별개로, 계약상으로도 고의로 사실과 다르게 적은 청구는 보험금 청구권 자체를 잃게 하는 조항이 있을 수 있다는 뜻입니다. 조항의 문장에 «고의로»라는 조건이 붙어 있다는 점도 함께 읽어야 합니다.

8. 법이 적은 «보험사기행위»의 뜻 — 보험사기방지 특별법

2016년부터 시행된 보험사기방지 특별법은 제2조에서 «보험사기행위»를 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위라고 정의했습니다. 그리고 제8조에서 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 자를 처벌한다고 정했습니다.
정의 문장에는 세 칸이 들어 있습니다. 사고가 났는지(발생), 왜 났는지(원인), 어떤 사고였는지(내용)입니다. 2010도17512 사건에서 다퉈진 것은 이 가운데 원인의 칸이었고, 법원은 그 칸을 달리 말한 것이 약관상 보험금에 영향을 주는지까지 따졌습니다.

9. 형사와 민사, 약관은 각자 다른 결론을 냅니다

같은 청구를 두고도 세 자리가 따로 움직입니다. 형사에서는 사기죄나 특별법 위반이 성립하는지를, 민사에서는 계약이 무효인지나 받은 돈을 돌려줘야 하는지를, 약관에서는 보험금청구권을 잃는지를 봅니다.
그래서 형사에서 무죄가 되었다고 약관상 문제가 모두 사라지는 것도 아니고, 반대로 약관상 지급이 거절되었다고 곧 사기죄가 되는 것도 아닙니다. 99다49064 판결은 계약의 무효를, 2013다91405 판결은 약관상 청구권 상실 조항의 해석을, 2010도17512 판결은 형사상 기망과 인과관계를 각각 다뤘습니다.
판결을 읽을 때는 어느 자리의 판결인지부터 확인해야, 내 상황에 맞는 문장을 가져올 수 있습니다. 한 판결의 문장을 다른 자리의 결론처럼 옮기면, 판결을 읽은 것이 아니라 판결을 오해한 것이 됩니다.

10. 정당한 청구와 사기의 경계

오늘 본 판결들을 모으면, 법원은 청구하는 사람에게 «청구하지 말라»고 하지 않았습니다. 대신 세 가지를 따졌습니다. 사실과 다르게 알렸는지, 그것이 보험회사의 착오와 지급으로 이어졌는지, 그리고 편취의 의사가 있었는지입니다.
판결을 읽을 때 또 하나 볼 점은, 사기죄가 인정될 때의 범위입니다. 2010도17512와 2007도2134 판결은 과장해 받은 차액만이 아니라 보험금 전체에 사기죄가 성립한다고 적었습니다. 실제로 다친 부분이 있었다는 사정이 범위를 줄여 주지 않았다는 뜻이어서, 청구서의 한 줄 한 줄이 가볍지 않습니다.
2010도17512 판결이 원심을 파기한 것은, 부상이 사실이고 약관상 보험금이 달라지지 않는다면 사고 경위를 다르게 말했다는 사정만으로 곧바로 사기라고 단정할 수 없다는 뜻이었습니다. 그러니 청구할 때는 사고 경위·부상·치료를 있는 그대로 적고, 내 약관의 사고 칸이 무엇을 보장하는지를 함께 확인하는 것이 판결이 그린 정당한 청구의 모습입니다.

11. 보험사기 알아볼 때 볼 것 셋

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하나, 사고 경위와 부상을 있는 그대로 적으십시오. 판결은 과장이 있으면 보험금 전체를 문제로 봤습니다.

둘, 사기는 «기망»과 «인과관계»가 따로 증명돼야 했습니다. 부상이 사실이면 약관상 무엇이 달라지는지를 따졌습니다.

셋, 입원의 필요성은 진료기록으로 남습니다. 적정성 판단의 자료도 법정에서 따로 검증됐습니다.

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판례 안내
판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다. 이 글은 판례와 법 조문을 소개하는 정보이며, 개별 사건의 보상액 산정이나 합의·청구를 대신하지 않습니다.

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보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

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상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
판례는 법제처 국가법령정보센터(대법원 2011. 2. 24. 선고 2010도17512 판결 · 대법원 2007. 5. 11. 선고 2007도2134 판결 · 대법원 2022. 1. 13. 선고 2021도10855 판결 · 대법원 2017. 12. 5. 선고 2017도12671 판결 · 대법원 2017. 5. 31. 선고 2016도12865 판결 · 대법원 2000. 2. 11. 선고 99다49064 판결 · 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405 판결)에서, 조문은 형법 제347조, 보험사기방지 특별법 제8조, 형사소송법 제315조에서 옮겼습니다.
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