대장내시경에서 뗀 작은 용종이 «직장유암종»이라면, 암일까? — 대법원이 읽은 «약관이 인용한 분류표»

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

직장유암종암진단비를 찾으셨다면 아마 이런 상황일 겁니다.
건강검진 대장내시경에서 1㎝도 안 되는 작은 용종을 뗐다. 조직검사 결과지에 «유암종»이라는 말이 적혔다. 병원마다 코드가 다르게 적혔고, 보험회사는 암이 아니라 경계성 종양이라고 한다.

같은 혹을 두고 의학의 분류와 약관의 문장이 서로 다른 말을 하는 자리입니다.
대법원은 이 자리를 여러 번 판단했고, 그때마다 약관이 무엇을 기준으로 적었는지를 먼저 보았습니다. 이 글은 그 판결 셋을 읽어 드립니다.

홈페이지 판이라 세 판결 겹쳐 보기, 원심과 대법원의 읽기, 진단 코드가 가리키는 자리, 결과지를 받은 뒤의 순서, 물어볼 문장, 헷갈리는 말까지 더 넣었습니다.

미리 말씀드립니다. 저는 손해사정사나 변호사가 아니라 판례와 약관을 읽어 드리는 보험설계사입니다. 개별 진단이 암인지, 보험금이 지급되는지를 판단하지 않습니다. 어느 한 곳의 상품을 권하지 않습니다.

### 왜 «의사가 경계성이라 한다»로 끝나지 않았을까

조직검사 결과를 받아 든 날, 대부분은 먼저 안도합니다. 작은 용종이었고, 이미 뗐고, 더 할 치료가 없다는 말을 들었기 때문입니다.
그런데 보험 서류를 챙기다 보면 같은 혹을 두고 서로 다른 말이 적힌 것을 보게 됩니다. 결과지의 병명, 진단서의 코드, 보험회사가 본 분류가 한 줄로 맞지 않는 것입니다.
대법원은 이 어긋남을 두고 의학의 정답을 정하려 하지 않았습니다. 대신 약관이 어떤 말로 약속했는지를 읽었습니다. 이 글의 홈페이지 판은 그 읽기의 순서를 표로 나란히 놓는 데 무게를 두었습니다.

1. 직장유암종암진단비 — 약관이 «암»을 정의한 방식

대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968 판결의 전문에는 그 사건 약관이 그대로 적혀 있습니다.
약관은 암과 경계성 종양을 나누어 보험금에 차이를 두었고, «암»을 한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병이라고 정의했습니다. 그리고 별표에서 C15~C26 소화기관의 악성신생물을 그 안에 넣었습니다.

🔑 곧 약관의 «암»은 의사 한 사람의 말이 아니라 약관이 인용한 분류표에서 출발합니다. 이 출발점이 세 판결 모두의 뼈대였습니다.

2. 수술한 의사의 진단과 병리 보고서

같은 2011다13968 사건에서 피보험자는 직장의 병변을 조직검사한 뒤 절제수술을 받았고, 수술한 소화기내과 과장이 병명을 직장유암종(C20C)으로 진단했습니다.
원심은 진료기록 감정 결과도 함께 보았습니다. 감정은 그 약관이 기준으로 삼은 분류에서 직장의 모든 유암종은 크기가 작아도 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주한다고 밝혔습니다. 원심은 이를 들어 암에 해당한다고 보았습니다.
대법원은 그 과장이 병리전문의사의 조직병리검사 보고서를 토대로 진단한 점 등을 들어 원심이 정당하다고 보고, 보험회사의 상고를 기각했습니다.

🔑 약관은 진단 확정을 병리 전문의사에게 맡겼습니다. 판결은 임상의사의 진단이 병리 보고서 위에 서 있었다는 점을 짚었습니다.

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3. 병리학계의 견해가 달라도 — 2017다256828

대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결은 한 걸음 더 들어갔습니다. 대장내시경 중 발견된 1㎝ 미만의 직장 용종이었고, 점막층과 점막하층에 머물렀으며 혈관침윤이 없었습니다.
판결은 국내 병리학회가 이런 유암종을 행태코드 «/1», 곧 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다는 견해를 냈고, 대부분의 병리 전문의사가 이에 동의한다는 점에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없다고 적었습니다.
그런데 그 사건 약관은 «암»의 뜻에 관해 제3차 개정 한국표준질병·사인분류의 기준과 용어만 인용했습니다. 그 분류에 충실하게 읽으면 암으로 보는 해석도 충분히 가능했습니다.

그래서 대법원은 그 용종을 약관의 «암»으로 보아야 하는데도 달리 본 원심을 파기했습니다.

🔑 판결은 의학의 견해를 틀렸다고 하지 않았습니다. 약관이 스스로 고른 기준으로 읽을 때 뜻이 둘로 갈렸고, 그 부담을 약관을 만든 쪽이 진다고 본 것입니다.

판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다.

4. 진단서의 코드가 바뀌었다면 — 2017다285109

같은 날 선고된 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결에서는 진단서가 두 장이었습니다.
처음 용종을 뗀 병원은 D37.5(행동양식 불명 또는 미상의 신생물)로 적었고, 다시 진료받은 대학병원은 C20C(직장의 암양 종양)로 최종 진단했습니다.
대법원은 이 사건에서도 약관의 «암»이 다의적이라 보고, 제6차 개정 분류상 «소화기관의 악성 신생물»로 분류되는 암에 해당한다고 해석했습니다.

🔑 두 사건은 약관이 인용한 분류의 차수(제3차 · 제6차)가 달랐지만 같은 결론이었습니다. 진단서의 코드가 바뀌었다는 사정만으로 결론이 정해지지 않았다는 점도 함께 보입니다.

5. 지금 약관에서 볼 칸 — «경계성종양»이라는 낱말

판결 이후의 약관 가운데에는 이 자리를 글로 채워 둔 것이 있습니다. 지급사유 문장 두 개를 옮깁니다.

🔑 두 문장 모두 경계성종양을 유사암에 넣었습니다. 곧 지금 약관에서는 유암종이 어느 분류로 확정되느냐, 그리고 내 약관이 어떤 분류표를 기준으로 삼았느냐가 칸을 가릅니다. 판결 속 옛 약관의 결론이 지금 약관에 그대로 이어진다고 단정할 수 없습니다.

6. 내 서류에서 찾을 것

- 조직검사 결과지 — 병리 전문의사가 적은 진단명
- 진단서 — 질병분류번호가 D인지 C인지, 병원마다 다른지
- 약관의 «암» 정의 문장과 그 문장이 인용한 분류표의 차수
- 약관의 유사암 · 경계성종양 정의

🔑 셋째 줄이 세 판결의 한가운데였습니다. 약관이 몇 차 개정 분류표를 기준으로 삼았는지는 약관 뒤쪽 별표나 정의 조항에 적혀 있으니, 그 한 줄을 먼저 찾아 두십시오.

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7. 세 판결을 한 표로 겹쳐 보기

🔑 세 판결은 진단의 모습이 조금씩 달라도 같은 길을 걸었습니다. 약관이 인용한 분류표를 먼저 펴고, 그 말로 읽었을 때 뜻이 갈리면 고객에게 유리하게 읽었습니다.

8. 2017다256828 — 원심과 대법원의 읽기

🔑 대법원은 병리학회의 견해를 존중하면서도, 약관이 그 견해를 글로 옮겨 적지 않았다는 점을 더 무겁게 보았습니다.

판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다.

9. 진단 코드의 첫 글자가 가리키는 자리

🔑 코드의 첫 글자는 출발점일 뿐, 판결의 결론을 혼자 정하지 않았습니다. 2017다285109 사건은 첫 진단서가 D37.5였어도 약관 해석으로 암에 이르렀습니다. 반대로 지금 약관이 경계성종양을 따로 적어 두었다면, 같은 코드라도 다른 칸으로 읽힐 수 있습니다.

10. 결과지를 받은 뒤 서류를 모으는 순서

1. 조직검사 결과지를 병원에서 받는다 — 병리 전문의사의 이름과 진단명이 적힌 것
2. 진단서를 받아 질병분류번호를 확인한다
3. 다른 병원에서 다시 진료받았다면 그 병원의 진단서도 함께 모은다
4. 증권과 약관에서 암 · 유사암 · 경계성종양 정의와 인용한 분류표의 차수를 찾는다

🔑 네 걸음은 결론을 정하는 순서가 아니라, 판결들이 본 재료를 빠짐없이 모으는 순서입니다. 어느 칸에 닿는지는 보험회사가 약관에 따라 판단하고, 다툼이 생기면 그때 판결의 읽기가 쓰입니다.

11. 물어볼 문장 넷

1. (병원에) 「조직검사 결과지의 진단은 어느 분류의 행태코드를 기준으로 적으셨습니까?」
2. (병원에) 「진단서의 질병분류번호를 그렇게 적으신 근거를 기록으로 받을 수 있습니까?」
3. (보험회사에) 「제 약관의 «암» 정의는 몇 차 개정 한국표준질병·사인분류를 인용합니까?」
4. (보험회사에) 「경계성종양으로 보신다면, 그 판단의 근거가 된 약관 문장을 글로 받을 수 있습니까?」

🔑 앞의 두 문장은 의학의 기록을, 뒤의 두 문장은 약관의 근거를 묻습니다. 세 판결이 저울에 올린 것도 바로 이 두 가지였습니다.

12. 유암종을 둘러싼 말 다섯

「유암종」 — 신경내분비 세포에서 생기는 종양을 부르던 이름입니다. 판결 사건들은 직장에 생긴 작은 유암종이었습니다.
「행태코드」 — 종양이 양성인지, 경계성인지, 악성인지를 숫자로 적는 코드입니다. 2017다256828 판결은 «/1»을 경계성으로 보는 견해를 소개했습니다.
「경계성 종양」 — 양성과 악성 사이에 놓인 종양입니다. 이 글에서 옮긴 두 약관은 이것을 유사암에 넣어 두었습니다.
「한국표준질병·사인분류」 — 질병과 사망 원인을 코드로 나눈 국가 분류표입니다. 개정 차수에 따라 같은 질병의 자리가 달라질 수 있습니다.
「작성자 불이익의 원칙」 — 약관의 뜻이 둘로 갈려 모두 합리적이면 고객에게 유리하게 읽는다는 원칙입니다. 약관규제법 제5조 제2항에 적혀 있습니다.

🔑 다섯 낱말은 의학의 말 · 분류표의 말 · 법의 말로 나뉩니다. 어느 쪽의 말인지 먼저 가르면, 결과지와 약관이 왜 다른 말을 하는지가 한결 또렷해집니다.

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내 약관의 «암» 정의는 몇 차 개정 분류표를 적어 두었습니까?

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판례 안내
판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다. 이 글은 직장 유암종이 약관의 «암»에 해당하는지를 다룬 판결을 소개한 것이며, 개별 진단의 분류나 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다.

약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

개인 의견 안내
상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
판례 : 법제처 국가법령정보센터 — 대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968 판결 · 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 · 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결. 법조문 : 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 (판결에 인용된 조문). 약관 : 각 보험회사 상품 지급사유 (KB손보 · 삼성화재).
🔴 이 글은 보험금 지급 여부나 질병의 분류를 판단하지 않으며, 손해사정·법률·의료 자문이 아닙니다.
🔴 한 회사를 권하거나 회사 간 우열을 가리는 글이 아닙니다.

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보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0976-G (2026.09.17 ~ 2027.09.16)