5세대 유병자 실비보험, 약관 이름은 «유병력자실손»입니다 — 일반 실손과 다른 칸 셋은 무엇인가요?

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

고혈압약을 드시거나 수술을 받은 적이 있어 일반 실손 가입이 어렵다는 말을 들으셨습니다.
그래서 5세대 유병자 실비보험을 찾으셨을 겁니다.

약관을 펴 보면 이름은 «유병력자실손의료비보험»입니다. «5세대»라는 말은 이름에 없습니다.
그리고 일반 실손과 다르게 적힌 칸이 셋 있습니다.

미리 말씀드립니다. 유병력자 실손도 보험회사의 인수 기준에 따라 가입이 거절될 수 있습니다. 이 글은 가입 가능 여부를 말하지 않고, 약관의 보상 칸을 읽습니다.

1. 5세대 유병자 실비보험 — 약관 이름은 «유병력자실손»

상품명에 «유병력자»와 «실손»이 함께 든 약관을 모았습니다.

«유병자 실비»를 찾으신다면 증권과 약관에서 «유병력자» 네 글자를 찾으시면 됩니다.
🔑 이름에 «5세대»가 없어도, 약관 안의 보상 칸은 일반 실손과 따로 짜여 있습니다.

같은 이름 아래에도 «재개용»·«만기재가입용» 같은 꼬리가 붙은 약관이 따로 있었습니다. 증권의 상품명을 괄호까지 그대로 옮겨 적어 두셔야 같은 약관을 찾을 수 있습니다.

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2. 유병자 실비보험 보장 한도 — 입원은 «10만원과 30% 중 큰 금액»을 뺀다

유병자 실비보험 보장 한도의 첫 칸은 입원입니다. 생명보험사 한 곳의 유병력자 실손입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’를 합한 금액(이하 보장대상의료비라하 며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 10만원과 보 장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보상합니다.
— 어느 생명보험사 · 유병력자실손의료비보험 「보장종목별 보상내용」

🔴 입원비가 100만원이면 30%인 30만원을, 20만원이면 10만원을 먼저 뺍니다. 병원비 전부가 나오지 않습니다.

«하나의 질병당»이라는 한도의 단위도 보십시오. 한 해에 몇 번 입원했느냐가 아니라 같은 질병이냐로 한도를 묶습니다.
같은 약관은 발생 원인이 같은 질병과 의학상 중요한 관련이 있는 질병을 «하나의 질병»으로 본다고 적었습니다.

3. 통원은 «방문 1회당 20만원» — «2만원과 30%»

같은 약관의 질병통원 표입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)의료비(비급여병실료는 제외합니다)’를 합한 금액(이하 보장대상의료비라 하며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 2만 원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 20만원의 한도내에서 보상(매 년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도로 합니다.)
— 어느 생명보험사 · 유병력자실손의료비보험 「보장종목별 보상내용」

«2만원과» 문장은 7곳 14개 약관에 31조문으로 들어 있었습니다.

같은 통원 칸에는 보험기간이 끝난 뒤의 줄도 있습니다. 통원 치료 중에 보험기간이 끝나면 종료일부터 180일 이내에 방문 90회 한도로 보상한다고 적었습니다. 다만 자동갱신하거나 같은 회사 상품에 재가입하면 이 줄 대신 종전 계약이 이어진 것으로 봅니다.

4. 유병자실비약제비 — «처방조제비는 보상하지 않습니다»

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유병자실비약제비를 찾으시는 분이 가장 먼저 보셔야 할 한 줄입니다. 같은 약관의 질병통원 첫 항입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원의료비 명 목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수 술비)를 보상하며 처방조제비는 보상하지 않습니다.
— 어느 생명보험사 · 유병력자실손의료비보험 「보장종목별 보상내용」

손해보험사 한 곳의 유병자 간편가입 실손 상품도 담보를 넷으로만 두었습니다.

🔑 입원 둘, 외래 둘 — «약제»나 «처방조제»라는 이름의 담보가 따로 없습니다. 약국에서 낸 약값을 이 계약으로 청구하실 계획이라면, 가입하실 약관의 통원 첫 항부터 확인하십시오.

«보상내용» 조문 안에 «처방조제»가 든 곳은 6곳 12개 약관에 12조문이었습니다. 같은 말이 «보상한다»로 적혔는지, «보상하지 않는다»로 적혔는지는 문장 끝까지 읽으셔야 갈립니다.

5. 유병자 실비보험 비급여 — 보상하지 않는 치료 셋

유병자 실비보험 비급여는 «보상하지 않는 사항»에 따로 떼인 줄이 있습니다. 같은 약관의 질병입원 쪽 목록에서 셋을 옮기면 이렇습니다.

«항암제, 항생제» 단서는 7곳 14개 약관에 23조문, «보상하지 않는 사항» 속 «자기공명영상진단»은 5곳 10개 약관에 10조문이었습니다.
세 줄은 같은 목록 안에 나란히 붙어 있으니, 한 줄을 찾으셨다면 바로 위아래 줄도 함께 읽어 두십시오.
🔴 세 치료 모두 «비급여» 쪽만 뺍니다. 급여로 받은 부분은 이 줄에 걸리지 않습니다. 영수증의 급여·비급여 표시를 먼저 보십시오.

같은 목록 바로 아래 항은, 이 세 줄의 의료비가 다른 의료비와 섞여 청구되어 항목별로 구분되지 않으면 회사가 계약자·피보험자·보험수익자에게 각각의 의료비 확인을 요청할 수 있다고 적었습니다. 세부내역서를 함께 내시면 이 확인이 줄어듭니다.

6. 건강보험 적용을 못 받는 경우 — 따로 적힌 «40%» 줄

같은 약관의 질병통원 칸에는 건강보험·의료급여를 적용받지 못하는 경우의 계산이 따로 있습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

1. 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관 이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에 서 2만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 통원의료비 중 1회당 20만원의 한도 내에서 보상합니다.
— 어느 생명보험사 · 유병력자실손의료비보험 「보장종목별 보상내용」

같은 칸의 머리는 이 경우를 «「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 … 를 적용받지 못하는 경우»로 적었습니다. 법이 정한 사유로 요양급여가 적용되지 않은 진료를 가리키는 줄입니다.
🔴 이 경우에 들면 돌아오는 몫이 40%로 줄어듭니다. 영수증에 요양급여가 적용되었는지부터 확인하십시오.

7. 보장이 바뀔 수 있는 주기 — 3년

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같은 약관의 «보장내용 변경주기»입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

① 이 계약의 보장내용 변경주기란 계약의 보장내용(보장범위 및 자기부담금 등)이 관련 법령, 금융위원회의 명령, 표준약관 등에 따라 변경될 수 있는 주기를 말하며 3년으로 합니다. 다만, 재가입시 피보험자의 110세 계약해당일 전일까지의 남은 기간이 3년 미 만인 경우 그 남은 기간을 보장내용 변경주기로 합니다.
— 어느 생명보험사 · 유병력자실손의료비보험 「계약의 보장내용 변경주기 및 재가입」

🔑 보장 범위와 자기부담금이 3년마다 바뀔 수 있다고 적었습니다. 재가입 안내를 받으시면 바뀐 칸을 꼭 읽어 보십시오.

8. 재가입 때 «거절할 수 없다»고 적은 것 — 조건 둘

같은 조문은 재가입의 조건도 적었습니다. 내용을 표로 옮기면 이렇습니다.

나이 칸에는 단서가 붙어 있습니다. 재가입하는 유병력자 실손 상품의 최대 나이가 바뀌면, 그 바뀐 상품의 나이를 따른다고 적었습니다.
🔑 가입 뒤에 생긴 병으로는 재가입을 막지 않도록 적은 줄입니다. 대신 나이 범위와 보험료 납입이 조건입니다.

같은 조문은 최초계약을 맺을 때 회사가 설명해야 할 것도 적었습니다. 보장내용 변경주기가 끝난 뒤 재가입할 때의 인수조건(재가입가능 최고연령 등), 그리고 재가입 시점에 보장내용이 바뀔 수 있다는 점입니다.
또 최종 갱신계약의 보험기간이 끝난 뒤 계약자가 재가입을 원하면 그 시점에 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입할 수 있고, 회사는 이를 거절할 수 없다고 적었습니다.
가입하실 때 받는 설명서에 재가입가능 최고연령이 몇 세로 적혔는지 한 줄만 적어 두셔도, 몇 년 뒤 안내문을 받았을 때 헷갈리지 않습니다.

9. 왜 칸이 좁은가 — 만든 사람의 자리에서

상품 조문을 짜던 자리에서 말씀드리겠습니다. 저는 상품 만드는 일을 10년 했습니다.

유병력자 실손은 가입할 때 묻는 것을 줄인 상품입니다.
묻는 것을 줄이면 병원을 자주 쓰실 분이 함께 들어오고, 그만큼 보험료가 오릅니다.
그래서 보험료를 감당할 만한 곳에 두려고 공제를 키우고(10만원·30%), 약값 칸을 빼고, 비급여 치료 몇 가지를 떼어 둡니다.

🔑 가입의 문을 넓힌 대신, 보상의 칸을 좁힌 설계입니다. 두 쪽을 함께 보셔야 이 상품이 내게 맞는지 가려집니다.

10. 가입 전에 하실 것 셋

하나, 약관의 질병통원 첫 항에서 «처방조제비»를 보상하는지 확인하십시오.

둘, 입원·통원의 «빼는 금액»을 내 병원비에 대 보십시오.
10만원·2만원과 30% 가운데 어느 쪽이 걸리는지 보시면 실제로 돌아오는 몫이 보입니다.

셋, 지금 받는 치료가 «도수치료·체외충격파·증식치료·비급여 주사·비급여 MRI»인지 적어 두십시오.
가입 가능 여부와 지급 여부는 보험회사가 인수 기준과 약관으로 판단합니다. 회사·상품마다 다를 수 있습니다.

사진 : Vitaly Gariev / Unsplash · Unsplash License

당신이 한 달에 쓰시는 병원비는 약값 쪽입니까, 진료비 쪽입니까?

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약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

보험료·보장금액 안내
보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.

가입 안내
유병력자 실손의료보험도 보험회사의 인수 기준에 따라 가입이 거절될 수 있습니다.

개인 의견 안내
상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
약관의 셈(상품명에 «유병력자»·«실손»이 든 약관 21개·8곳, «2만원과» 31조문·14개 약관·7곳, «보상내용» 속 «처방조제» 12조문·12개 약관·6곳, «항암제, 항생제» 23조문·14개 약관·7곳, «보상하지 않는 사항» 속 «자기공명영상진단» 10조문·10개 약관·5곳)과 손해보험사 한 곳 유병자 간편가입 실손 상품의 담보 넷·가입금액 최대는 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다. 인용한 약관 문장은 한 글자도 고치지 않고 옮겼습니다.
🔴 이 글은 가입 가능 여부와 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다. 각 보험회사가 인수 기준과 약관에 따라 판단합니다.
🔴 한 곳의 상품을 권하거나 곳끼리 낫고 못함을 가리는 글이 아닙니다.

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보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0654-G (2026.09.16 ~ 2027.09.15)