과형성 용종 보험금, 약관은 «과형성·선종성» 대신 질병코드로 가릅니다 — 조직검사 결과지는 어느 칸을 바꿀까요?

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

과형성 용종 보험금을 검색하셨다면, 내시경을 받고 며칠 뒤 조직검사 결과를 들으셨을 겁니다.
«과형성 용종입니다», 혹은 «선종성 용종입니다». 그 한 마디에 청구가 달라지는지 궁금하실 겁니다.

결과지의 병명은 의사의 말입니다.
보험 약관은 그 병명을 질병코드로 받아 담보 칸을 가릅니다. 오늘은 그 칸들이 조문에 어떻게 적혀 있는지 펴 보겠습니다.

이 글은 조문을 읽는 글입니다. 지급 여부는 가입하신 약관과 진단서로 보험회사가 판단합니다.

1. 과형성 용종 보험금 — 약관이 받는 말은 질병코드

약관은 «과형성»·«선종성»이라는 병리 용어로 담보를 나누지 않습니다.
대신 한국표준질병·사인분류의 코드로 적습니다. 생명보험사 한 곳의 코드표입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

대장용종 D12 결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성 신생물 K62.0 항문용종 K62.1 직장용종 K63.5 결장의 용종
— 어느 생명보험사 · 건강보험 「주계약 약관 규정의 준용」 분류표

🔑 그러니 결과지를 받으시면 병명보다 진단서에 적힌 코드를 먼저 보셔야 합니다.
같은 «용종»이라도 D12로 적혔는지, K63.5로 적혔는지가 담보 분류표와 맞춰 보는 첫 줄입니다.

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2. 선종성 용종 보험금 — 결과가 «암»으로 넘어가는 자리

선종성 용종 보험금을 찾으시는 분은 대개 «혹시 암 쪽으로 넘어가나»를 함께 걱정하십니다.
약관이 그 경계를 적은 문장이 있습니다. 손해보험사 한 곳의 대장점막내암 정의입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

6) 대장점막내암(대장점막내암이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다)
— 어느 손해보험사 · 건강보험 「준용규정」

«대장점막내암»이라는 말은 24곳 638개 약관에 22,475개 조문에 들어 있었습니다.

🔴 어느 칸에 들어가는지는 병리 결과와 진단서의 코드로 정해집니다. 이 글이 판정하지 않습니다.

3. 진단비 분류표 — «D12.9 제외»까지 적은 곳

1장의 코드표는 대장용종을 넓게 묶었습니다. 손해보험사 분류표는 여기서 한 칸을 더 좁히기도 합니다.
손해보험사 한 곳의 분류표 줄입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

대장 양성종양 및 용종 결장의 용종 결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성 신생물 (항문 및 항문관의 양성 신생물 제외) K63.5 D12 (D12.9 제외)
— 어느 손해보험사 · 건강보험 「준용규정」 분류표

진단비 담보는 이 분류표를 끌어 씁니다. 손해보험사 한 곳의 지급사유입니다.

보험기간 중 대장 양성종양 및 용종 분류표(약관참조)에서 정한 질병으로 진단확정시 (연간 1회한) ※ 보험계약일로부터 1년미만 진단시 가입금액의 50% 지급
— 어느 손해보험사 · 대장 양성종양 및 용종진단비(연간1회한) 「지급사유」

«양성종양 및 용종 분류표»라는 이름은 4곳 134개 약관에 583개 조문이었습니다 (KB손보 418 · 삼성화재 105 · 하나손보 54 · 현대해상 6).
🔑 같은 «대장용종»이라도 코드 한 자리(D12.9)가 분류표 안인지 밖인지를 곳마다 다르게 적습니다.
결과지에 항문 쪽 병변이 함께 적혔다면, 진단서의 코드가 D12.9인지 따로 확인해 두십시오. 진단비 칸과 맞춰 볼 때 가장 먼저 걸리는 자리입니다.
그리고 진단비는 «1년 미만 50%» 같은 감액 줄이 붙은 곳이 있으니, 가입일부터 진단일까지의 기간도 같이 적어 두십시오.

4. 대장용종수술비1종 — «몇 종»은 이름이 아니라 분류표

대장용종수술비1종으로 검색하는 분이 많습니다. 담보 이름에 «1종»이 보이기 때문입니다.
그런데 그 숫자는 담보를 나눈 단위이고, 내 수술이 몇 종인지는 수술분류표가 정합니다.

용종 제거를 수가코드로 콕 집어 적은 분류표도 있습니다. 손해보험사 한 곳입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

대상항목 진료행위코드 결장경하 종양 수술-용종 절제술 Q7701 결장경하 종양 수술-용종 절제술(1개이상시 초과되는 용종1개당) Q7702 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 Q7703 결장경하 종양 수술-점막하 박리절제술 QX706 에스상결장경하 종양수술-용종 절제술 Q7751 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하 종양절제술 Q7752
— 어느 손해보험사 · 단체상해보험 「특정대장용종제거수술 분류표」

🔑 «1종이냐»를 알고 싶으시면 증권의 담보 이름이 아니라 세부내역서의 수가코드를 분류표에 대 보셔야 합니다.

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5. 개수로 세는 담보, 한 번 세는 담보

용종이 여러 개면 두 가지 셈이 갈립니다. 손해보험사 한 곳의 지급사유입니다.

보험기간 중 대장용종제거수술(급여)를 받은 경우 절제된 용종의 개수당 금액 지급 ※ 계약일로부터 90일미만 발생시 가입금액의 10%지급 ※ 계약일로부터 90일이상 1년미만 발생시 가입금액의 50%지급 ※ 수술코드 Q7702의 경우 건강보험심사평가원 심사기준에 따라 최대 5개까지 지급
— 어느 손해보험사 · 대장용종제거수술비(급여,용종개수당) 「지급사유」

손해보험사 일곱 곳의 담보 이름에서 «용종»·«폴립»은 193개였고, 그중 «개당»은 6개, «1회한»은 89개였습니다.
이름에 «제외»가 든 것도 74개였습니다. 일반 질병수술비에서 대장용종을 따로 빼 두는 이름들입니다.

6. 용종절제술실비 · 국가검진위내시경실비 — 실손이 보는 한 문장

용종절제술실비와 국가검진위내시경실비는 한 문장에서 만납니다. 실손 약관의 비급여 «보상하지 않는 사항»입니다. 손해보험사 한 곳입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
— 어느 손해보험사 · 실손의료비보장보험 「보상하지 않는 사항」

이 문장은 26곳 127개 실손 약관에 328개 조문으로 들어 있었습니다.

🔴 실손은 자기부담금이 공제되고 가입 시기마다 칸이 다릅니다. 검진과 치료가 한 영수증에 섞였다면 항목을 나눠 달라고 병원에 요청해 두십시오.

7. 일반 질병수술비가 대장용종을 따로 두는 자리

용종 전용 담보가 아니라 일반 질병수술비로 청구하려는 분이 많습니다. 여기에 따로 적힌 줄이 있습니다.
생명보험사 한 곳의 종합병원수술 특약은 «보장하지 않는 질병» 목록에 이렇게 적었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

⑧ 결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성신생물 및 폴립(D12, K63.5)
— 어느 생명보험사 · 종합병원수술특약 「주계약 약관 규정의 준용」

손해보험사는 같은 자리를 담보 이름 괄호에 적었습니다.

용종 전용 수술비는 급여 절차를 조건으로 거는 곳이 있습니다. 손해보험사 한 곳의 정의 조문입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

② 제1항의 ‘대장용종제거수술(급여)’라 함은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우에 한합니다.
— 어느 손해보험사 · 종합보험 「대장용종제거수술(급여)의 정의와 장소」

🔑 그러니 증권에 수술비가 여러 줄이면 «제외»가 붙은 줄과 «포함»·«(급여)»가 붙은 줄을 나눠 표시하십시오. 같은 용종 제거가 어느 줄로는 나오고 어느 줄로는 빠지는지가 괄호에서 갈립니다.
세부내역서에 급여 항목으로 찍혔는지도 함께 확인해 두시면, «(급여)» 조건이 붙은 담보와 바로 맞춰 보실 수 있습니다.

8. 왜 코드로 적나 — 만든 사람의 자리에서

상품 만드는 일을 10년 한 자리에서 말씀드립니다.

«과형성», «선종성», «톱니형» 같은 말은 병리과가 쓰는 말이고, 병원마다 표현이 조금씩 다릅니다.
보험금은 누가 읽어도 같은 결론이 나와야 하므로, 회사는 병명을 질병코드와 수가코드 두 자로 받습니다.
그래서 용종 담보의 조문은 늘 분류표를 끼고 적힙니다.

9. 과형성 용종 보험금 — 결과지를 받으면 하실 것 셋

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하나, 진단서의 질병코드를 받으십시오.
D12 · K63.5 · K62.1 가운데 무엇인지, 암 쪽 코드인지부터 확인하십시오.

둘, 세부내역서의 수가코드를 받으십시오.
Q7701 · Q7702 같은 코드가 수술비 분류표와 개수 셈을 가릅니다.

셋, 증권에서 용종 담보를 세 갈래로 나눠 보십시오.
진단비 · 수술비 · 질병수술비에서 제외된 줄을 따로 표시해 두시면 청구서가 한 번에 정리됩니다.

지급 여부는 보험회사가 약관과 서류로 판단합니다. 회사·상품마다 분류표가 다를 수 있습니다.

사진 : Jakub Zerdzicki / Pexels · Pexels License

당신의 결과지에는 어떤 코드가 적혀 있습니까?

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약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

보험료 변동 안내
보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.

개인 의견 안내
상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
약관 조문 셈(«D12» 1,715개·794개 약관·30곳, «K63.5» 1,418개·643개 약관·30곳, «K62.1» 628개·530개 약관·29곳, «대장점막내암» 22,475개·638개 약관·24곳, 실손 «본인의 희망에 의한 건강검진» 328개·127개 약관·26곳)과 담보 이름 셈(«용종»·«폴립» 193개·7곳, «개당» 6·«1회한» 89·«제외» 74)은 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다. 홈 판에 더한 셈(«양성종양 및 용종 분류표» 583개·134개 약관·4곳과 곳별 수)과 인용(손해보험사 분류표 «D12 (D12.9 제외)» 줄, 생명보험사 종합병원수술특약 «D12, K63.5» 줄, «대장용종제거수술(급여)» 정의)도 같은 기준입니다. 인용한 약관 문장은 한 글자도 고치지 않고 옮겼습니다. 질병 분류는 한국표준질병·사인분류(통계청)를 따른 약관 분류표 원문입니다.
🔴 이 글은 진단명이나 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다. 각 보험회사가 약관에 따라 판단합니다.
🔴 한 회사를 권하거나 회사 간 우열을 가리는 글이 아닙니다.

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0647-G (2026.09.16 ~ 2027.09.15)