봉합수술 보험, 약관은 «단순 창상봉합술»을 수술 정의 밖에 둡니다 — 상해수술비와 봉합 담보는 어디서 갈릴까요?

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

봉합수술 보험을 검색하셨다면, 아이가 넘어져 이마를 꿰맸거나 칼에 손을 베어 응급실에서 봉합을 받으셨을 겁니다.
그리고 증권의 «상해수술비» 한 줄을 보며 묻게 됩니다. «꿰맨 것도 수술인가.»

오늘은 길이 이야기를 하지 않습니다.
약관이 봉합을 수술 정의 안에 넣는지 밖에 두는지, 그리고 밖에 둔 봉합을 어느 담보가 따로 받는지를 조문으로 펴 보겠습니다.

이 글은 조문을 읽는 글입니다. 지급 여부는 가입하신 약관과 진료 기록으로 보험회사가 판단합니다.

1. 봉합수술 보험 — 수술 정의가 먼저 빼는 한 줄

봉합수술 보험의 답은 «수술의 정의와 장소» 조문에 먼저 있습니다. 손해보험사 한 곳의 제외 목록입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引) 2. 천자(穿刺) 등의 조치 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避姙) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동 반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
— 어느 손해보험사 · 건강보험 「수술의 정의와 장소」

«변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술»이라는 말은 13곳 449개 약관에 18,236개 조문이었습니다.
🔑 그러니 «꿰맸다»만으로는 수술 정의에 들지 않는 곳이 많고, 가르는 말은 «단순»과 «변연절제» 두 낱말입니다.

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2. 곳마다 7호를 어떻게 적었나 — 제외 목록의 세 꼴

1장의 7호는 곳마다 적는 꼴이 조금씩 달랐습니다. 같은 뜻을 세 가지 모양으로 적습니다.

세 번째 꼴은 «단순»이라는 말 없이 «창상봉합술»만 적었습니다. 손해보험사 한 곳의 목록입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

창상봉합술 · 절개 또는 배농술 · 도관삽입술 · 전기소작술 · IPL(Intense Pulsed Light: 아이피엘 레이저 시술) · 치, 치은, 치근, 치조골의 처치(예:치수절제술) · 관상동맥조영술 뇌혈관조영술 · 투석 · 유방생검술
— 어느 손해보험사 · 간편건강보험 「수술의 정의와 장소」

«변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술»이 든 조문을 곳별로 셌습니다.

조문 수가 큰 것은 특약마다 수술 정의를 되풀이해 싣기 때문입니다. 많이 적었다고 더 엄격하다는 뜻이 아닙니다.
🔑 목록만 두는 꼴은 «단순»과 «변연절제»를 가르지 않고 창상봉합술 전체를 적었으니, 그런 약관이라면 예시 목록의 낱말 그대로 먼저 읽으셔야 합니다.

3. 단순봉합 상해수술비 — 예시로 적힌 «수술이 아닌 시술» 여섯

단순봉합 상해수술비를 찾는 분이 가장 궁금해하는 것은 «무엇이 같이 빠지나»입니다.
다른 손해보험사는 7호를 예시 목록으로 풀어 적었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

<예시안내> [기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술] - 체외 충격파 쇄석술 - 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 - 절개, 배농 또는 도관삽입술 - 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술) - 추간판 관련 경막외 신경차단술 - 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
— 어느 손해보험사 · 상해보험 「수술의 정의와 장소」

같은 조문 끝에는 «예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다»라는 줄이 붙어 있습니다.
🔴 목록은 예시입니다. 목록에 없다고 수술이 되는 것도, 목록에 있다고 모든 담보에서 빠지는 것도 아닙니다. 담보마다 조문을 보셔야 합니다.

4. 변연절제술상해수술비 — «변연절제를 동반한» 봉합의 자리

변연절제술상해수술비로 검색하시는 분은 진료비 세부내역서에서 «변연절제»라는 말을 보셨을 겁니다.
상처 가장자리의 상한 조직을 잘라 내고 꿰맨 경우입니다. 이 봉합을 따로 적은 담보가 있습니다.

손해보험사 한 곳의 «수술(창상봉합술제외)» 정의 조문 제외 목록입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 변연절제를 동반한 창상봉합술 8. 기타 수술의 정의에 해당되지 않는 시술
— 어느 손해보험사 · 어린이종합보험 「수술(창상봉합술제외)의 정의와 장소」

담보 이름으로는 «상해수술(창상봉합술제외)담보», «상해수술Ⅱ(창상봉합술제외)담보», «일반상해수술비(창상봉합술제외)» 같은 꼴입니다.
«창상봉합술제외»라는 말은 3곳 48개 약관에 63개 조문이었습니다.
🔑 이름에 «창상봉합술제외»가 붙은 상해수술비는 변연절제를 동반한 봉합까지 빼 두는 칸입니다.

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5. 봉합을 받는 담보는 따로 있습니다 — 이름 괄호의 네 갈래

수술비에서 빠진 봉합은 «창상봉합술 치료비» 같은 담보가 따로 받습니다.
손해보험사 여덟 곳의 담보 이름에서 «봉합»은 138개였습니다.

이름 괄호에서 자주 보인 말은 이렇습니다.

한 곳의 지급사유 문장입니다.

보험기간 중 상해의 직접결과로써 그 치료를 목적으로 안면 또는 경부의 부위에 단순봉합으로 표재성 길이 3.0cm미만 혹은 변연절제를 포함하여 표재성 길이 3.0cm 미만의 창상봉합술을 받은 경우(1일1회한, 연간3회한)
— 어느 손해보험사 · 창상봉합술 치료비Ⅰ(안면/경부) 「지급사유」

🔑 이 담보는 단순봉합도, 변연절제를 포함한 봉합도 한 문장 안에 넣었습니다. 수술비와 받는 자리가 다릅니다.

6. 입술봉합상해수술비 — 얼굴은 «안면부» 칸

입술봉합상해수술비를 찾으시는 분은 대개 어린아이 입술이 찢어진 경우입니다.
봉합 담보는 얼굴과 그 밖을 나눠 이름을 붙입니다. 입술은 얼굴이므로 증권에서 «안면부»·«안면/경부» 칸을 찾으시면 됩니다.

다른 한 곳은 안면부 칸에 조건을 붙였습니다.

※ 창상봉합술(안면부) : 3cm이상 또는 근육에 달하는 것에 한함
— 어느 손해보험사 · 창상봉합술치료비(급여,안면부,연간3회한) 「지급사유」

🔴 같은 «안면부» 칸도 3cm 미만을 받는 곳과 3cm 이상을 받는 곳이 나뉩니다. 부위가 안면부로 인정되는지와 길이 조건은 가입하신 약관의 정의로 확인하십시오.

7. 발조술 상해수술비 — 약관은 «내향성 손발톱»으로 적습니다

발조술 상해수술비로 검색하는 분도 있습니다. 발톱을 뽑는 처치입니다.
약관은 «발조술»이라는 처치 이름보다 «내향성 손발톱»이라는 질병 이름으로 이 자리를 적었습니다. 손해보험사 한 곳의 분류 줄입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

특정피부질환 내향성 손발톱 피부 및 피하조직의 모낭낭 티눈 및 굳은살 L60.0 L72 L84
— 어느 손해보험사 · 건강보험 「준용규정」 분류표

«내향성 손발톱»은 5곳 97개 약관에 100개 조문이었습니다 (농협손보 43 · 한화손보 22 · 하나손보 21 · KB손보 8 · 현대해상 6).
🔑 파고드는 발톱은 질병 코드(L60.0)로 잡히므로, 상해수술비보다 질병 쪽 담보와 분류표를 먼저 보셔야 합니다. 사고로 발톱이 빠진 경우는 상해 쪽 조문을 따로 봅니다.

8. 봉합 담보는 무엇으로 셈하나 — 수가코드와 급여 절차

수술비에서 빠진 봉합을 받는 담보는 무엇을 보고 봉합이라 하는지를 따로 적었습니다. 손해보험사 한 곳의 정의 조문입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

② 제1항의 급여 창상봉합술은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는 ⌜건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수⌟에서 정한 수가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 ⌜건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수⌟개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
— 어느 손해보험사 · 영유아보험 「급여 창상봉합술의 정의와 장소」

같은 조문의 뒤 항은 급여 절차를 조건으로 걸었습니다.

④ 제1항의 급여 창상봉합술은 ⌜국민건강보험법⌟에서 정한 요양급여 또는 ⌜의료급여법⌟에서 정한 의료급여 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
— 어느 손해보험사 · 영유아보험 「급여 창상봉합술의 정의와 장소」

다른 손해보험사는 한 조문 안에 봉합을 네 갈래 이름으로 나눠 정의했습니다.

«창상봉합술의 정의와 장소»라는 조문 제목은 그 한 곳에서만 166개였습니다.
담보 이름으로는 «상해특정급여시술치료(연간1회한)(단순창상봉합술)», «특정단순창상봉합술치료비(급여,연간3회한)»처럼 단순 봉합을 이름으로 받는 칸도 있었습니다.
🔑 그러니 봉합 담보는 세부내역서의 수가코드 · 급여 여부 · 부위 세 줄로 맞춰 봅니다. 청구 서류를 떼실 때 세부내역서를 빠뜨리지 마십시오.

9. 왜 봉합을 따로 떼어 두나 — 만든 사람의 자리에서

상품 만드는 일을 10년 한 자리에서 말씀드립니다.

봉합은 자주 일어나고, 한 번의 비용이 작은 처치입니다.
이것을 수술비 안에 함께 넣으면 수술비 담보의 보험료 계산에 작은 처치가 대부분을 차지하게 되고, 수술비가 원래 받으려던 자리가 흐려집니다.
그래서 회사는 수술 정의에서 단순 봉합을 빼고, «연간 3회» 같은 한도를 붙인 봉합 담보를 따로 만들어 둡니다.

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10. 봉합수술 보험 — 청구 전에 보실 것 셋

하나, 진료비 세부내역서에서 «단순»인지 «변연절제»인지 보십시오.
그 한 낱말이 수술비 칸과 봉합 담보 칸을 가릅니다.

둘, 증권에서 «창상봉합술제외»와 «창상봉합술 치료비»를 따로 표시하십시오.
수술비 이름 괄호에 «창상봉합술제외»가 있으면, 봉합은 봉합 담보 쪽을 보셔야 합니다.

셋, 부위와 횟수를 적어 두십시오.
안면부인지, 1년에 몇 번째인지가 봉합 담보의 조건입니다.

지급 여부는 보험회사가 약관과 진료 기록으로 판단합니다. 회사·상품마다 정의가 다를 수 있습니다.

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당신 증권의 상해수술비 괄호에는 «창상봉합술제외»가 붙어 있습니까?

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상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
약관 조문 셈(«변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술» 18,236개·449개 약관·13곳, «창상봉합술제외» 63개·48개 약관·3곳, «내향성 손발톱» 100개·97개 약관·5곳과 곳별 수)과 담보 이름 셈(«봉합» 138개·8곳과 곳별 수, 괄호 속 «급여» 115·«연간3회» 112·«안면» 91·«경부» 69·«안면/경부 외» 32·«단순창상봉합» 16·«안면부» 42·«안면부제외» 4)은 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다. 홈 판에 더한 셈(«변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술» 곳별 조문 수, «창상봉합술의 정의와 장소» 166개)과 인용(점 목록 꼴 수술 정의, «급여 창상봉합술의 정의와 장소» ②④항)도 같은 기준입니다. 인용한 약관 문장은 한 글자도 고치지 않고 옮겼습니다.
🔴 이 글은 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다. 각 보험회사가 약관에 따라 판단합니다.
🔴 한 회사를 권하거나 회사 간 우열을 가리는 글이 아닙니다.

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0649-G (2026.09.16 ~ 2027.09.15)