화상 보험 청구 서류, 진단서에 적혀야 할 코드는 어디에 맞대나요? — 약관은 번호 대신 «분류표»로 적습니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

뜨거운 기름이나 물에 데어 병원을 다녀오셨나요.
보험회사 청구 화면을 여니 «진단서»와 «질병분류기호(코드)»를 적으라는 칸이 보였을 겁니다.

검색창에 화상보험청구서류를 치셨다면 먼저 알아 둘 것이 있습니다.
화상 담보는 갈래마다 보는 서류가 다릅니다.
그리고 지급사유 문장은 코드 번호를 적지 않고 «분류표(약관참조)»로 넘깁니다.

오늘은 화상 담보 문장 623건을 펴서, 서류와 코드를 어디에 맞대야 하는지 나란히 놓았습니다.

미리 짚어 둡니다. 이 글은 화상 담보의 이름과 지급사유 문장을 읽습니다. 서류 목록은 보기이며, 회사가 요구하는 서류와 지급 여부는 보험회사가 정합니다.

1. 화상보험청구서류 — 담보 갈래마다 챙길 서류가 다릅니다

손해보험사 7곳의 담보 목록에서 이름에 «화상»이 든 것을 모았습니다. 159개였습니다.
이름을 갈래로 나누고, 갈래마다 먼저 챙겨 둘 서류를 옆에 적었습니다.

🔑 증권에 화상 담보가 몇 갈래 들었는지부터 세면, 뗄 서류가 정해집니다.

곳별 이름 수는 이렇습니다.
이름이 많다는 것은 간편·갱신형 같은 판이 여러 개라는 뜻일 때가 많고, 보장이 넓다는 뜻은 아닙니다.

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2. 화상진단비청구서류 — «진단확정»과 «분류표» 두 말

손해보험사 한 곳의 화상진단비 지급사유입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

보험기간 중 상해의 직접결과로 화상분류표에 정한 심재성2도 이상의 화상으로 진단확정시 금액 지급
— 어느 손해보험사 · 화상진단비(건강고지형)

이 문장에서 서류와 맞닿는 말은 둘입니다.

화상 지급사유 623건 가운데 «진단확정»이 든 문장은 219건이었습니다.
그러니 화상진단비 청구의 첫 서류는 대개 진단서입니다.
영수증만으로는 «진단확정»이라는 사실이 드러나지 않기 때문입니다.

623건을 곳별로 나누면 현대해상 337 · 삼성화재 158 · KB손보 106 · 흥국화재 22건이었고, 담보 이름으로는 115개였습니다.
문장이 많은 곳은 같은 담보를 여러 상품에 붙인 경우라, 문장 수로 회사를 견주실 필요는 없습니다.

3. 화상실비서류 — 영수증·세부내역서, 그리고 «처치» 칸

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화상실비서류는 진단비와 결이 다릅니다.
실손은 실제로 낸 치료비를 보고, 자기부담금(공제금액)을 뺀 뒤 보상합니다.
그래서 진단서보다 진료비 영수증과 진료비 세부내역서가 먼저 쓰입니다.

정액 담보 가운데에도 처치를 받은 사실에 주는 칸이 있습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

'특정화상'으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 입원 또는 통원하여 '특정화상처치(급여)'를 받은 경우 가입금액 지급(1일 1회, 연간5회한)
— 어느 손해보험사 · 특정화상처치비 담보

이 이름의 지급사유는 23건이었습니다.

🔑 드레싱을 받으러 여러 날 다니셨다면, 날마다 세부내역서를 받아 두십시오. 처치 칸은 «1일 1회»로 셉니다.

세부내역서에는 처치마다 급여·비급여 구분이 찍힙니다.
처치 담보 이름에 «급여»가 붙어 있다면, 그 구분이 바로 문장의 조건과 맞대는 자리입니다.

4. 화상 진단비 코드 — 문장은 번호 대신 분류표로 넘깁니다

화상 진단비 코드를 찾으시는 분은 «어떤 코드가 찍혀야 나오나»가 궁금하실 겁니다.
그런데 화상 지급사유 문장은 코드 번호를 문장 안에 박지 않습니다.
대신 «화상분류표(약관참조)»처럼 약관 뒤의 표로 넘깁니다.

같은 곳에서도 표 이름이 다릅니다. «신화상분류표»는 등급으로 셉니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

보험기간 중 상해의 직접결과로 신화상분류표에 해당하는 화상으로 진단확정시 화상등급별 해당금액을 보험수익자에게 지급 ※ 1급 : 보험가입금액, 2급 : 보험가입금액의 50%, 3급 : 보험가입금액의 20%, 4급 : 보험가입금액의 10%, 5급 : 보험가입금액의 5%
— 어느 손해보험사 · 신화상진단비(1급)(건강고지형)

🔴 진단서의 코드는 «이 번호면 된다»로 외울 것이 아닙니다. 내 약관의 분류표를 펴서 진단서의 기호가 표의 어느 줄에 드는지 맞대야 합니다.
어느 줄에 드는지는 보험회사가 약관의 분류표로 판단합니다.

등급으로 세는 담보라면 진단서에는 깊이만이 아니라 등급을 가를 사실이 함께 적혀야 합니다.
어떤 사실로 등급을 가르는지는 약관 뒤의 그 분류표에 적혀 있으니, 진단서를 떼기 전에 표를 먼저 펴 보십시오.

5. 화상진단비 진단서 — 적혀 있어야 할 네 칸

화상진단비 진단서를 떼실 때 병원에 여쭐 칸을 문장에서 뽑았습니다.

네 칸 가운데 하나가 비면 다시 떼러 가는 일이 생깁니다.
진단서를 받는 그 자리에서 네 칸을 한 번 훑어보시는 것만으로도 헛걸음이 줄어듭니다.

넓고 깊은 화상을 받는 중대·중증 갈래라면 한 칸이 더 붙습니다. 신체표면적의 넓이입니다.
이 칸은 진단서보다 진료기록이나 소견서에 적히는 경우가 있으니, 넓이가 적힌 기록을 따로 여쭤 두십시오.

6. 산정특례는 «신규등록»에 줍니다 — 재등록이라는 말

산정특례 갈래는 진단서가 아니라 건강보험의 등록을 봅니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

보험기간 중에 상해로 인하여 "중증화상환자 산정특례대상"으로 "산정특례 신규등록" 되었을 경우(최초 1회한) ※ 중증화상환자 산정특례대상 : 중증화상환자 산정특례대상 분류표(약관참조)에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경우를 말함 ※ 산정특례 재등록은 보장하지 않음
— 어느 손해보험사 · 중증화상환자 산정특례대상보장(최초1회한)(갱신형)

«화상»과 «신규등록»이 함께 든 문장은 44건(현대해상 24 · KB손보 16 · 삼성화재 2 · 흥국화재 2)이었습니다.
«재등록»이라는 말이 든 문장은 16건, 모두 한 곳이었습니다.

🔑 산정특례 등록은 병원이 건강보험에 신청하는 절차입니다. 등록했는지, 언제 했는지를 병원 원무과에 여쭤 두십시오.

7. 중환자실 입원일당 — 입퇴원 기록이 서류가 되는 칸

화상으로 중환자실에 입원한 날을 세는 담보도 있습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

화상으로 1일이상 중환자실에 입원하여 치료를 받은 경우 입원 1일당 가입금액 지급(180일한도)
— 어느 손해보험사 · 화상입원일당(1-180일,중환자실)[맞춤고지Ⅱ]담보

«화상»과 «중환자실»이 함께 든 문장은 42건(현대해상 36 · 흥국화재 6)이었습니다.

이 문장이 세는 것은 «중환자실에 입원»한 날입니다.
그래서 입퇴원확인서에 중환자실에 있던 기간이 따로 적히는지 확인하십시오.

8. 흉터가 남았다면 — «2년 이내»와 «성형외과 전문의»

화상이 나은 뒤 흉터가 남으면 서류가 하나 더 생깁니다. 흉터를 이름에 둔 담보는 6곳 43개였습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

상해사고로 안면부, 상지, 하지에 외형상의 반흔(흉터)이나 추상(추한모습)장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 원상회복을 목적으로 사고일부터 2년이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경우 가입금액 한도로 지급
— 어느 손해보험사 · 상해흉터복원수술비

«흉터»가 든 지급사유 문장은 4곳 209건이었습니다.

🔴 이 칸은 «사고일»부터 기간을 셉니다. 화상 진단서에 적힌 사고 날짜를 흉터 수술 때까지 보관해 두십시오.

9. 한 사고를 세는 말 셋 — 1사고당 · 매 사고 · 연간

같은 화상이라도 담보마다 몇 번 주는지를 다른 말로 적습니다.
화상 지급사유에서 그 말을 셌습니다.

같은 화상이라도 증권의 담보마다 이 셋 가운데 다른 말이 붙어 있을 수 있습니다.
그래서 청구서를 내실 때는 사고 날짜와 처치·수술 날짜를 따로 적어 두시는 편이 셈을 맞추기 쉽습니다.

10. 화상 담보는 묶여 들어갑니다 — 설계 규칙 속 관계

화상 담보는 하나만 떼어 들기보다 묶여 들어가는 경우가 있습니다.
설계 규칙에 적힌 관계를 세었습니다.

한 곳은 화상진단비와 화상수술비를 «동반»으로 묶었고, 산정특례 담보는 갱신 주기가 다른 판끼리 «XOR»로 묶었습니다.
증권에 화상 담보가 한 줄만 보인다면, 같은 묶음의 다른 이름이 빠져 있는지도 함께 보십시오.

11. 왜 코드 대신 분류표를 붙이나 — 만든 사람의 자리에서

담보 문장을 다듬던 자리에서 말씀드리겠습니다. 저는 상품 만드는 일을 10년 했습니다.

질병분류기호는 개정판이 나오면 번호와 이름이 바뀌기도 합니다.
지급사유 한 문장에 번호를 박아 두면, 개정 때마다 짧은 문장과 긴 약관이 서로 어긋날 수 있습니다.

그래서 문장은 «분류표(약관참조)»라고만 적고, 번호와 기준 판은 약관 뒤의 표 한 곳에 모읍니다.
읽는 분께는 한 번 더 펴야 하는 번거로움이지만, 그 표가 진단서의 기호를 맞대는 정답지입니다.

12. 청구 전에 하실 것 셋

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하나, 증권의 화상 담보를 갈래별로 적으십시오.
진단 · 중대·중증 · 수술 · 산정특례 · 처치 · 입원 가운데 무엇이 들었는지가 서류 목록을 정합니다.

둘, 진단서는 네 칸이 찼는지 보고 받으십시오.
병명과 기호, 깊이, 원인, 날짜입니다. 중대·중증 갈래라면 넓이 기록까지입니다.

셋, 실손용 영수증과 세부내역서는 날마다 따로 모으십시오.
정액 담보와 실손은 서류도 청구도 따로 갑니다.

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당신이 받은 진단서에는 네 칸이 모두 채워져 있습니까?

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보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

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상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

실손 자기부담 안내
실손의료비 담보에는 공제되는 자기부담금이 있어, 병원에 지출하신 금액 전부가 보험금으로 지급되지는 않습니다.

자료 출처
담보 이름의 셈(«화상» 159개·7곳과 갈래별·곳별 수, «흉터» 43개·6곳)과 지급사유 문장의 셈(«화상» 623건·4곳·담보 이름 115개, «진단확정» 219건, «화상분류표» 44건, «신화상분류표» 5건, «중증화상환자 산정특례대상 분류표» 16건, «특정화상처치비» 23건, «신규등록» 44건, «재등록» 16건, «중환자실» 42건, «흉터» 209건·4곳, «1사고당» 121건, «매 사고» 36건, «연간» 127건), 설계 규칙 속 관계의 셈은 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값이며, 손해보험사 담보 목록과 지급사유 문장에서 센 것입니다. 인용한 지급사유 문장은 한 글자도 고치지 않고 옮겼습니다. 표의 «먼저 챙겨 둘 서류»는 이해를 돕기 위한 보기이며, 실제 청구 서류는 각 보험회사의 안내를 따릅니다.
🔴 이 글은 보험금 지급 여부나 분류표 해당 여부를 판단하지 않습니다. 각 보험회사가 약관에 따라 판단합니다.
🔴 한 회사를 권하거나 회사 간 우열을 가리는 글이 아닙니다.

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0698-G (2026.09.16 ~ 2027.09.15)