대장내시경에서 뗀 용종이 «점막내암»이라면, 보험에서는 암일까요 유사암일까요?

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

건강검진으로 대장내시경을 받다가 용종을 떼는 일은 흔합니다.
며칠 뒤 조직검사 결과지에 «선종», «고등급 이형성», 때로는 «점막내암»이라는 말이 적혀 옵니다.
그때 드는 물음이 있습니다. «암이라는 글자가 붙었으니 암 진단비가 나오나?», «아니면 작은 암 쪽인가?»

오늘은 이 물음을 대법원 판결과 약관의 정의 문장으로 보겠습니다.
저는 손해사정사나 변호사가 아니라 판례와 약관을 읽어 드리는 보험설계사입니다. 내 결과지로 보험금이 나오는지는 정해 드리지 않습니다.

1. 대장점막내암 — 결과지의 말과 분류표의 말

보험은 병을 부르는 이름을 한국표준질병·사인분류(KCD)에서 가져옵니다. 대장에서 뗀 조직은 대략 세 갈래의 분류로 나뉘어 이야기됩니다.

문제는 결과지의 의학 용어가 이 세 칸에 딱 맞게 떨어지지 않는 경우입니다. 그중 오래 다퉈진 말이 «점막내암»이었습니다.
점막내암은 암세포가 대장 점막의 기저막을 넘었지만 그 아래 점막하층까지는 가지 않은 상태를 부르는 말로 쓰입니다. 이것을 «상피내암»으로 볼지 «암»으로 볼지를 두고 보험사와 가입자가 법원까지 갔습니다.

2. 법원은 «상피내암»을 어떻게 읽었나

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대법원은 같은 날, 그리고 몇 달 뒤 비슷한 사건들을 연달아 판단했습니다.

세 판결 모두 약관의 «상피내암»이라는 말이 여러 뜻으로 읽힌다고 봤습니다. 그래서 그 뜻을 고객에게 유리한 쪽으로 좁혀, 점막내 암종(intramucosal carcinoma)은 상피내암에 들지 않는다고 판단했습니다.
결국 그 사건들의 약관 아래에서는 점막내암이 «암» 쪽으로 읽힐 수 있었던 것입니다.
세 사건은 모두 보험금 액수의 차이가 걸린 다툼이었습니다. «암»이면 치료자금이나 수술자금을 더 크게, «상피내암»이면 더 작게 주는 약관이었기 때문에, 한 단어를 어떻게 읽느냐가 곧 받는 금액의 차이였습니다.

3. 왜 고객 쪽으로 읽나 — 작성자 불이익의 원칙

세 판결이 기댄 조문은 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항입니다.

약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

약관은 보험사가 미리 써 둔 글입니다. 그래서 글의 뜻이 두 갈래로 읽히면 글을 쓴 쪽이 불이익을 진다는 원칙입니다.
가입하는 사람은 약관을 고쳐 쓸 수 없고, 쓰인 대로 받아들일 수밖에 없습니다. 법이 해석의 마지막 단계에서 고객 쪽을 택하도록 적은 까닭입니다.
2009다60305 판결은 국내 의료계의 다수가 그 병변을 상피내 암종으로 볼 수 있다고 하더라도, 약관이 기준으로 삼은 분류와 그 용어에 충실하게 읽으면 «암»으로 보는 해석도 가능하고 그 해석에 객관성과 합리성이 있다고 적었습니다.

4. 그 뒤 약관은 «대장점막내암»을 따로 적었습니다

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판결 이후 약관의 모습이 달라졌습니다. 2026년에 판매가 시작된 약관 가운데 «대장점막내암»을 따로 정의한 약관이 587개(21개 보험회사)였습니다. 한 손해보험사 약관의 정의 문장입니다.

대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며

이런 약관은 «암»의 정의에서 대장점막내암을 제외한다고 따로 적고, 유사암 쪽 담보에서 다룹니다.
그러니 옛 판결의 결론이 지금 가입한 약관에도 그대로 이어진다고 볼 수는 없습니다. 판결은 «뜻이 모호했던 약관»에 대한 판단이었고, 요즘 약관은 그 자리를 글로 채워 두었기 때문입니다.
판결을 읽을 때 «결론»보다 «그 사건의 약관 문장»을 먼저 보셔야 하는 까닭이 여기에 있습니다. 같은 병변이라도 어떤 약관 아래에서 다퉈졌느냐에 따라 법원이 읽은 뜻이 달라질 수 있습니다.

5. 결과지를 받았을 때 남겨 둘 것

분류번호를 바꿔 달라고 요청하는 것은 이 글이 권하는 일이 아닙니다. 진단과 분류는 의사의 판단이고, 보험은 그 판단을 약관 문장에 대 보는 순서로 갑니다.

6. 요즘 약관의 «암» 정의 문장은 무엇을 빼나

대장점막내암을 따로 적은 약관은 «암»의 정의에서 빼는 것들을 한 문장에 모아 둡니다. 한 생명보험사 특약의 문장입니다.

분류번호 C73(갑상선의 악성신생물), 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물), 제6항에서 정한 대장점막내암 및 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

같은 특약 안에서도 «암»에서 빠진 병이 어느 담보로 가는지는 담보 목록을 함께 봐야 알 수 있습니다. 어떤 약관은 유사암 진단비에 대장점막내암을 넣고, 어떤 약관은 따로 이름 붙인 담보를 둡니다.
이 문장이 판결 이후의 약관이 «상피내암이 무엇인가»를 두고 다툴 여지를 줄이려고 쓴 방식이라고 읽을 수 있습니다. 모호했던 말을 정의 조항으로 글자로 채운 것입니다.

7. «전암상태»라는 말도 따로 봅니다

용종 결과지에 자주 나오는 «선종»이나 «이형성»은 의학적으로 암으로 변할 가능성과 함께 이야기되곤 합니다. 약관은 이런 상태를 «전암(前癌)상태»라는 말로 묶어 «암»에서 뺀다고 적는 경우가 많습니다.
그래서 결과지에 «고등급 이형성»이라는 말이 있어도, 그 자체로 «암» 진단비의 문이 열린다고 볼 수는 없습니다. 반대로 분류번호가 제자리신생물(D00~D09)로 적혔다면 유사암(제자리암) 쪽 담보를 확인하는 순서가 됩니다.
어느 쪽으로 분류되는지는 병리 결과를 본 의사의 진단이 정하고, 보험은 그 진단을 약관 문장에 대 봅니다. 이 글이 결과지 한 장으로 담보를 정해 드릴 수 없는 까닭입니다. 결과지와 진단서의 표현이 다르게 보이면 발급한 병원에 그 뜻을 묻는 것이 먼저입니다.

8. 한 약관 안에서도 담보가 셋으로 갈립니다

용종을 떼는 한 번의 일로 들여다볼 담보는 보통 셋입니다. 진단비(무엇으로 진단되었나), 수술비(내시경으로 떼는 것이 약관의 수술인가), 실손의료비(쓴 의료비를 보는가)입니다.
오늘 판결들이 다룬 것은 그중 진단비의 «암·상피내암» 문장이었습니다. 수술비와 실손은 다른 조문과 다른 분류표를 따르니, 같은 결과지로도 담보마다 답이 따로 나옵니다.
세 담보를 한꺼번에 «된다·안 된다»로 묶어 생각하지 않으시는 것이 약관을 읽는 첫걸음입니다. 담보마다 따로 적힌 조문을 한 줄씩 대 보는 순서로 가시면 됩니다.

9. 판결이 말한 «다의적»이라는 말의 뜻

세 판결에 공통으로 나온 말이 «다의적»입니다. 한 문장이 둘 이상의 뜻으로 합리적으로 읽힐 수 있다는 뜻입니다.
2009다60305 판결은 약관 해석의 순서를 이렇게 적었습니다. 먼저 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 계약 당사자 한 사람의 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석합니다. 그렇게 해도 뜻이 명백하지 않을 때 비로소 고객에게 유리하게 해석합니다.

그러니 «작성자 불이익»은 약관을 늘 고객 쪽으로 읽는다는 뜻이 아닙니다. 앞의 두 단계를 거친 뒤에도 뜻이 갈릴 때 쓰는 마지막 원칙입니다.
그래서 약관이 대장점막내암을 따로 정의해 둔 뒤라면, 뜻이 모호하다는 첫 전제부터 달라질 수 있습니다.

10. 가입한 때와 청구하는 때 — 약관은 «가입 당시» 것을 봅니다

보험금은 원칙적으로 내가 가입할 때 받은 약관의 문장으로 따집니다. 같은 회사의 같은 이름 담보라도 몇 년 사이에 정의 문장이 바뀌었을 수 있습니다.
예를 들어 오래전에 가입한 암보험이라면 «상피내암»만 따로 적고 «대장점막내암»이라는 말은 없을 수 있습니다. 갱신형 담보라면 갱신할 때 약관 문장이 바뀌었는지도 함께 보셔야 합니다. 반대로 최근 가입한 보험이라면 «대장점막내암»이 정의 조항에 따로 들어 있을 가능성이 큽니다.

내 약관이 어느 쪽인지는 증권의 가입일과 그때의 약관을 함께 봐야 알 수 있습니다. 증권에 적힌 상품명 끝의 판 표시(연월)가 가입 당시의 약관을 찾는 첫 번째 실마리가 되어 줄 수 있습니다. 판 표시가 없으면 가입일로 찾습니다. 약관을 잃어버렸다면 보험사에 가입 당시 약관을 요청할 수 있습니다.

11. 청구의 시간 — 대법원 2019다214248

상법 제662조의 3년은 언제부터 세는지가 따로 다퉈집니다. 대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248 판결은 보험금청구권의 소멸시효 기산점을 다뤘습니다.
이 사건은 약관이 «피해일로부터 180일이 지나도록 계속 치료가 필요하면 그 기간이 끝나는 전일의 진단으로 장해 정도를 정한다»고 적은 경우였습니다. 법원은 이런 규정이 있다고 해서 시효의 시작이 180일이 지난 날이나 실제로 진단을 받은 날로 옮겨지는 것은 아니라고 판단했습니다.

대장 용종의 경우에도 «언제 조직검사 결과를 받았는지», «언제 청구했는지»를 날짜로 남겨 두는 것이 시간 계산의 출발점이 됩니다.

12. 대장점막내암 알아볼 때 볼 것 셋

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하나, 결과지의 진단명과 분류번호를 함께 보십시오. 의학 용어와 분류번호가 같은 칸을 가리키는지가 먼저입니다. 결과지는 병리 용어로, 진단서는 분류번호로 적히는 경우가 많습니다.

둘, 가입한 때의 약관에서 «암»의 정의 문장을 찾으십시오. «대장점막내암 제외»가 적혀 있는지가 판결과 지금 약관을 가릅니다.

셋, 청구할 수 있는 시간도 적어 두십시오. 상법 제662조는 보험금청구권을 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다고 적었습니다.

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당신의 암 진단비 약관은 «대장점막내암»을 어떻게 적어 두었습니까?

내 증권에 어떤 담보가 있는지 먼저 보신 뒤, 보험료는 여러 회사를 나란히 두고 견주시면 됩니다.

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판례는 개별 사건의 사실관계에 따라 달리 적용될 수 있습니다. 이 글은 판례와 법 조문을 소개하는 정보이며, 개별 사건의 보상액 산정이나 합의·청구를 대신하지 않습니다.

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자료 출처
판례는 법제처 국가법령정보센터(대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다71158 판결 · 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 · 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 · 대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248 판결)에서, 약관 정의 문장은 2026년 1월 이후 판매가 시작된 21개 보험회사 약관 587개 중 한 손해보험사 약관에서, 조문은 약관의 규제에 관한 법률 제5조와 상법 제662조에서 옮겼습니다.
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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0904-G (2026.09.17 ~ 2027.09.16)