실비보험5세대, 급여와 비급여는 왜 «따로 떼어» 들어 있을까요? — 5세대 실손 약관의 «주계약 1종 · 특약 2종»부터 폈습니다

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

실비보험5세대 안내문을 받으시면 가장 먼저 눈에 걸리는 말이 있습니다.
«급여», «중증 비급여», «비중증 비급여».
실손은 하나라고 알고 계셨는데, 설계서에는 이름이 세 줄로 나뉘어 있습니다.

이게 헷갈리는 까닭은 설계서가 «왜 나눴는지»를 말해 주지 않기 때문입니다.
오늘은 5세대 실손 약관 한 권을 펴서, 무엇을 떼어 적었고 각 칸에 어떤 한도를 붙였는지 나란히 놓았습니다.

이 글은 약관의 구조를 펼쳐 보여 드리는 글이고, 옛 계약을 어떻게 하라고 정해 드리지 않습니다.

1. 실비보험5세대 — 주계약 1종 · 특약 2종

생명보험사 한 곳의 5세대 급여 실손 약관 요약서입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

② 실손의료보험 상품은 다음과 같이 주계약 1종 및 특약 2종으로 구성되어 있습니다.
— 어느 생명보험사 · 5세대급여실손의료비보장보험(계약전환용) 요약서 「상품의 주요 특징」

🔑 5세대 실손은 «한 덩어리 실손»이 아니라, 급여를 주계약에 두고 비급여를 «중증»과 «비중증» 두 특약으로 떼어 적은 구조입니다.
이름에 «5세대»를 내건 약관은 모은 약관 가운데 3곳에 한 권씩이었습니다.

손해보험사 한 곳(KB손보)은 상품 이름 대신 담보 이름 앞에 «5세대»를 붙여 급여·중증·비중증 칸을 나눠 적었습니다.

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2. 5세대 실손 급여 — 주계약에 남은 두 보장종목

같은 요약서는 주계약의 보장종목을 둘로 적었습니다.

급여 칸은 병원비 전부를 주지 않습니다. 같은 약관은 급여 입원을 본인부담금의 80%로 적었고, 통원은 공제금액을 뺀 금액으로 적었습니다.
🔑 주계약만 있으면 «급여»만 받는 계약이라는 뜻입니다. 비급여는 특약이 붙어야 셈에 들어옵니다.

3. 5세대 중증 비급여 — «산정특례대상 질환»으로 가르는 칸

특약1의 보장종목은 셋이었습니다. 같은 요약서의 한 줄입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

3대 비급여 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 산정특례대상질환으로 인한 3대비급여 치료를 받은 경우에 보상
— 어느 생명보험사 · 5세대급여실손의료비보장보험(계약전환용) 요약서 「상품의 주요 특징」

실손 약관 조문에서 «산정특례대상»이 든 것은 14곳 36개 약관에 57개였습니다.
🔴 «중증»은 환자가 느끼는 무게가 아니라 약관이 정한 «산정특례대상 질환»이냐로 갈립니다. 진료비 영수증과 산정특례 등록 여부를 같이 보셔야 하는 자리입니다.

4. 5세대 비중증 비급여 — 그 밖의 비급여와 자기공명영상진단

특약2는 산정특례대상 질환이 아닌 비급여를 받습니다.
실손 약관 조문에서 «비중증»이 든 것은 25곳 123개 약관에 389개였습니다.

🔑 같은 «비급여»라도 중증 쪽은 «3대비급여»를, 비중증 쪽은 «자기공명영상진단»을 따로 떼어 보장종목으로 세웠습니다.

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5. 칸마다 붙은 한도 — 연간 가입금액과 3대비급여

같은 요약서의 보장한도 표를 옮기면 이렇습니다.

🔴 실손은 쓴 병원비를 모두 주지 않습니다. 칸마다 자기부담금과 공제금액을 뺀 뒤, 위 한도 안에서 나옵니다.
같은 자기공명영상진단이라도 중증 쪽 300만원 · 비중증 쪽 200만원으로 한도가 다르게 적혀 있다는 것도 눈여겨보십시오.

6. 5세대 도수치료 실비 — «근골격계 이학요법»이라는 이름

설계서에 «도수치료»라는 칸은 보이지 않습니다. 약관은 그 자리를 «근골격계 이학요법 치료»로 적고, 예시 안에 도수치료를 넣었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

근골격계 이학요법 치료 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」내 비급 여 목록 중 근골격계 질환의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하 는 치료행위 일체주)(예시 : FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사 치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등)
— 어느 생명보험사 · 5세대급여실손의료비보장보험(계약전환용) 「3대비급여 용어 정의」

같은 요약서는 이 칸의 횟수에 조건을 붙였습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

주) 근골격계이학요법치료·체외충격파치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상
— 어느 생명보험사 · 5세대급여실손의료비보장보험(계약전환용) 요약서 「보장한도」

🔑 도수치료는 «이학요법» 이름 아래, 그것도 «3대비급여»로 묶여 중증 쪽 특약에 들어 있습니다. 그리고 10회마다 검사결과로 호전을 확인하는 문턱이 붙습니다.

7. 할인 특약 — 적용 기간이 «1년»으로 적힌 까닭

손해보험사 한 곳은 5세대 실손에 안정화 할인 특별약관을 두었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

이 특별약관의 적용기간은 「실손의료 보험담보」의 보험기간(1년)동안 5세대 표준화 실손의료비보장 안정화 할인(이하,「5 세대 안정화 할인」이라 함)을 적용하며, 차회 이후 갱신시에는 5세대 안정화 할인을 적용하지 아니합니다.
— 어느 손해보험사 · 5세대 표준화 실손의료비보장 안정화 할인 특별약관 「특별약관의 적용대상 및 적용기간」

🔴 이 할인은 한 번의 보험기간(1년)에만 걸리는 할인입니다. 다음 갱신 보험료를 셈하실 때는 할인이 빠진다는 줄을 같이 보셔야 합니다.

8. 전환 특약 — 조건 셋과 «되돌리는 자리»

다른 손해보험사는 옛 실손을 5세대로 옮기는 계약전환제도 특별약관을 두었습니다.

그리고 전환전계약과 전환후계약의 피보험자는 동일해야 한다고 적었습니다.
전환 뒤에도 남는 줄이 있습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

제3조(전환후계약의 보장개시일) 제2항에도 불구하고, 전환전계약 보통약관“제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등” 또는 “제7장 계약 전 알릴의무 등”은 전환후계약의 최대 재가입기간 만료시까지 효력이 있습니다.
— 어느 손해보험사 · 5세대 실손의료비보장 계약전환제도(2026) 특별약관 「전환전계약의 계약 전 알릴의무 등」

🔴 옮길지는 계약자가 정합니다. 이 글은 어느 쪽이 낫다고 말하지 않습니다.

9. 왜 떼어 적나 — 만든 사람의 자리에서

실손 구조를 짜던 자리에서 말씀드리겠습니다. 저는 상품 만드는 일을 10년 했습니다.

급여는 건강보험이 가격을 정해 두어 셈이 비교적 고르고, 비급여는 병원마다 가격과 횟수가 크게 흔들립니다.
한 계약에 섞어 두면 흔들리는 쪽의 보험료가 급여만 쓰는 사람에게도 함께 얹힙니다.
그래서 5세대 약관은 급여를 주계약에 두고, 비급여를 중증·비중증으로 떼어 칸마다 따로 한도를 붙였습니다.

🔴 그러니 «5세대는 무조건 좋다»도, «5세대는 무조건 손해다»도 한 줄로 정할 수 없습니다. 내가 쓰는 병원비가 어느 칸에 떨어지는지를 먼저 보셔야 합니다.

10. 실비보험5세대 — 안내문을 받으면 하실 것 셋

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하나, 설계서에서 «급여» · «중증비급여» · «비중증비급여» 세 줄이 다 붙었는지 보십시오.
주계약만 있으면 급여만 받는 계약입니다.

둘, 최근 1년 병원 영수증을 급여와 비급여로 나눠 적어 보십시오.
비급여라면 산정특례대상 질환인지, 도수치료·주사료·자기공명영상진단처럼 따로 뗀 칸인지 보십시오.

셋, 전환 안내라면 전환 특약의 «5년 이내 지급사유» 조건과 «3개월 이내 취소» 줄을 읽으십시오.
옛 계약의 효력이 전환일에 없어진다는 줄과, 옛 알릴 의무가 계속 효력을 가진다는 줄도 같이 보십시오.

전환을 받을지와 보험금을 줄지는 보험회사가 약관과 서류로 정합니다. 회사와 상품에 따라 칸의 이름과 한도가 다를 수 있습니다.

사진 : Yan Krukau / Pexels · Pexels License

당신 설계서의 실손은 몇 줄로 나뉘어 있습니까?

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약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

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보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.

개인 의견 안내
상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
약관 조문 셈(실손 약관 속 «비중증» 389개·123개 약관·25곳, «산정특례대상» 57개·36개 약관·14곳, 이름에 «5세대»가 든 약관 3개·3곳)과 5세대 약관의 구성·보장한도·용어 정의·특약 조건은 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값이며, 생명보험사 한 곳의 5세대 급여실손(계약전환용) 약관·요약서와 손해보험사 두 곳의 5세대 특별약관에서 옮겼습니다. 인용한 약관 문장은 한 글자도 고치지 않고 옮겼습니다.
🔴 전환이 받아들여질지, 보험금이 나올지는 이 글이 가리지 않습니다. 각 보험회사가 약관에 따라 정합니다.
🔴 여러 곳의 조문을 나란히 놓았을 뿐, 어느 상품을 권하는 글이 아닙니다.

마이크로프로텍트 보험대리점 (손해보험협회 등록번호 : 제2026010016호)
보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

본 광고는 광고심의기준을 준수하였으며, 유효기간은 심의일로부터 1년입니다.
(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0739-G (2026.09.17 ~ 2027.09.16)