실비3세대기간, 3세대 실비는 «기본형 + 특약 셋»으로 적혀 있습니다 — 공제금액·비급여·갱신을 한 번에 볼까요?

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안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

실비3세대기간을 찾으셨다면 아마 증권을 펴 놓고 계실 겁니다.
«내 실비가 3세대라는데, 그게 언제 판 것이고 무엇이 다르지?»

약관 표지에는 «3세대»라는 말이 적혀 있지 않습니다.
«세대»는 판매 시기와 구조를 묶어 부르는 이름이고, 약관은 «기본형»과 «특별약관»이라는 말로 그 구조를 적습니다.
오늘은 2018년 4월에 판매를 시작한 실손 약관 한 권을 끝까지 펴서, 3세대 구조를 조문으로 보여 드리겠습니다.

먼저 짚어 두겠습니다. 이 글은 약관 조문을 읽습니다. 한 회사 상품을 권하는 글도, 세대를 바꾸라는 글도 아닙니다.

1. 실비3세대기간 — 언제 판 계약을 «3세대»라 부르나

보통 «3세대 실손»은 2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매된 표준화 실손을 가리킵니다.
2017년 4월에 비급여 치료 세 가지를 기본형에서 떼어 특약으로 옮긴 구조가 들어왔고, 2021년 7월에 다음 구조로 넘어갔기 때문입니다.

오늘 펴 볼 약관은 이 기간 안에 판매를 시작한 한 권입니다.

상품명 끝의 «(계약전환용)»은 이미 가진 실손 계약을 이 약관으로 옮길 때 쓰는 약관이라는 표시이고, «(Hi1804)»는 판(版)을 가리키는 꼬리표입니다.
그러니 같은 3세대라도 처음부터 가입한 약관과 전환해 온 약관은 이름이 다를 수 있습니다.
증권의 «가입일»과 «상품명»을 둘 다 옮겨 적어 두시면, 나중에 약관을 찾을 때 판을 헷갈리지 않습니다.

🔑 증권에서 «기본형»과 «비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료», «비급여 주사료», «비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)» 특약 이름이 따로 보이면 이 구조입니다.

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2. 실비보험3세대 — 기본형이 «보상하지 않는» 세 가지

실비보험3세대의 뼈대는 기본형 약관의 이 조문입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

① 제1조 내지 제3조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않습니다. 1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다) 3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)
— 어느 손해보험사 · 실손의료비보장보험(2018) 「특별약관에서 보상하는 사항」

기본형이 이 셋을 빼고, 빠진 셋을 특약 세 개가 받는 모양입니다.
그래서 특약에 가입하지 않았다면 이 세 치료의 비급여는 기본형에서 나오지 않습니다.

3. 특약 이름에 든 세 치료 — 약관은 무엇을 «도수치료»라 부르나

특약에 가입했더라도 약관의 정의에 드는 치료여야 그 특약에서 봅니다.
같은 약관의 «용어의 정의» 조문입니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

도수치료 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니 다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등) 의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 ※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함 체외충격파치료 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
— 어느 손해보험사 · 비급여 도수치료 특약(2018) 「용어의 정의」

MRI 특약의 정의에는 다른 병원 판독도 적혔습니다.

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상 화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) ※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함
— 어느 손해보험사 · 비급여 MRI 특약(2018) 「용어의 정의」

주사료 특약은 항암제·항생제·희귀의약품을 특약이 아니라 보통약관에서 보상한다고 따로 적었습니다.
«체외충격파치료»라는 말이 든 조문은 25곳 233권에 735조문, «비급여 주사료»는 18곳 65권에 152조문, «비급여 자기공명영상진단»은 26곳 194권에 559조문이었습니다.

4. 3세대 실비 비급여 — 특약 셋의 보상 한도

3세대 실비 비급여 특약 세 개의 «보험금의 지급사유» 조문을 나란히 놓았습니다. 표 안의 말은 약관 그대로입니다.

«1년 단위»는 «계약일 또는 매년 계약해당일부터» 셉니다. 달력의 1월 1일이 아닙니다.

주사료 특약만 «입원과 통원을 합산하여»라는 말이 붙어 있습니다.
입원 중 맞은 비급여 주사와 통원해서 맞은 비급여 주사가 같은 50회 안에서 세어진다는 뜻입니다.
반대로 주사료 특약의 세부규정은 «병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보고»라고 적어, 한 번 방문의 여러 주사는 1회로 셉니다.
도수치료 특약이 같은 날 치료를 각각 세는 것과 반대입니다.

같은 날 치료를 여러 번 받으면 어떻게 세는지도 조문이 적었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

① 병원을 1회 통원(또는 입원)하여 이 특약에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1 회로 보고 각각 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적 용합니다.
— 어느 손해보험사 · 비급여 도수치료 특약(2018) 「보험금 지급에 관한 세부규정」

🔑 하루에 도수치료와 체외충격파치료를 같이 받으면 «2회»로 셉니다. 50회 한도가 그만큼 빨리 찹니다.

5. 3세대 실비 공제금액 — «2만원과 30% 중 큰 금액»

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3세대 실비 공제금액은 특약 셋이 모두 «2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액»이었습니다.
치료비가 적으면 2만원이, 치료비가 크면 30%가 빠집니다.

«2만원과 보장대상의료비의 30%»라는 문장은 10곳 19권에 32조문,
«3만원과 보장대상의료비의 30%»는 17곳 83권에 116조문이었습니다.
🔴 같은 «실손»이라도 판매 시기에 따라 공제금액 문장이 다릅니다. 인터넷에서 본 숫자보다 내 약관의 이 칸이 먼저입니다.

기본형 쪽 입원 의료비는 표준형 기준으로 이렇게 적었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액
— 어느 손해보험사 · 실손의료비보장보험(2018) 「보험금의 지급사유」

6. 요즘 약관은 같은 자리를 어떻게 적나 — «3만원»과 «10회 단위»

3세대 약관만 읽고 나면 요즘 판매되는 실손 약관과 헷갈리기 쉽습니다.
2026년에 판매 중인 손해보험사 한 곳의 실손 약관은 같은 자리를 이렇게 적었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

주) 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보 장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개 선, 병변호전 등이 아래의 각 호 기준에 따라 확인된 경우에 한하여 10회 단위 로 연간 50회까지 보상합니다.
— 어느 손해보험사 · 실손의료비보험(2026) 「별표5」

실손 이름이 붙은 약관에서 «증상의 개선»이 든 조문은 25곳 104권에 124조문이었습니다.
🔑 블로그나 기사에서 «10회마다 확인»이라는 말을 보셨다면, 그 문장이 내 3세대 약관에도 있는지 먼저 찾아보셔야 합니다.
판매 시기가 다른 약관의 문장을 내 계약에 그대로 대입하지 않는 것이 첫걸음입니다.

7. 3세대 실비 갱신 — 보험기간이 끝나도 이어지는 치료

3세대 실비 갱신을 찾는 분은 «갱신 때 치료 중이면 끊기나»를 걱정하십니다.
특약의 세부규정은 이 자리를 적었습니다. 한 글자도 안 고쳤습니다.

③ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지
— 어느 손해보험사 · 비급여 MRI 특약(2018) 「보험금 지급에 관한 세부규정」

상품명의 «(갱신형)»은 보험기간이 끝날 때 새 보험료로 다시 이어 가는 계약이라는 뜻입니다.
갱신 보험료는 나이와 그때의 요율로 다시 계산되므로, 갱신 안내문의 보험료 칸을 매번 확인하셔야 합니다.

8. 증권을 펴고 확인하실 것 셋

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하나, 증권의 판매시기(가입일)와 담보 이름을 보십시오.
기본형과 비급여 특약 세 개가 따로 적혀 있는지부터 봅니다.

둘, 특약 셋 각각의 «공제금액»과 «보상한도» 칸을 약관에서 찾으십시오.
1년 단위는 계약해당일부터 셉니다.

셋, 갱신 안내문이 오면 보험료와 함께 «계속 중인 치료» 조문을 같이 읽어 두십시오.
도수치료처럼 여러 달 이어지는 치료라면, 갱신일 앞뒤로 받은 회차가 어느 1년 단위의 50회에 들어가는지도 같이 적어 두시면 청구서를 쓰실 때 헷갈리지 않습니다.
지급 여부는 보험회사가 약관으로 판단합니다. 회사·상품마다 다를 수 있습니다.

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당신의 3세대 실비 증권에는 비급여 특약 세 개가 모두 붙어 있습니까?

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약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

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보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.

개인 의견 안내
상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
약관 인용은 «무배당 실손의료비보장보험(계약전환용)(갱신형)(Hi1804)»(판매시작 2018.04.02) 보통약관·특별약관에서 옮겼고, 약관의 셈(«체외충격파치료» 735조문·233권·25곳, «비급여 주사료» 152조문·65권·18곳, «비급여 자기공명영상진단» 559조문·194권·26곳, «2만원과 보장대상의료비의 30%» 32조문·19권·10곳, «3만원과 보장대상의료비의 30%» 116조문·83권·17곳)은 2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값이며, 36개 보험사 약관에서 센 것입니다. 표의 공제 계산 예시(5만원·10만원)는 조문 문장을 풀어 보인 것입니다. 인용한 약관 문장은 한 글자도 고치지 않고 옮겼습니다. 홈 판에 더한 2026년 판매 약관 인용(판매시작 2026.07.01 실손의료비보험 「별표5」)과 셈(실손 이름 약관의 «증상의 개선» 124조문·104권·25곳)도 같은 기준입니다.
🔴 이 글은 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다. 각 보험회사가 약관에 따라 판단합니다.
🔴 한 회사를 권하거나 회사 간 우열을 가리는 글이 아닙니다.

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보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

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(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0614-G (2026.09.16 ~ 2027.09.15)