3세대 실비, 약관에 「3세대」라는 말은 0가지입니다 — 「비급여 셋」이 떨어져 나간 판입니다

사진 : Mikhail Nilov / Pexels · Pexels License

안녕하세요. 미국보험계리사(ASA) & 보험설계사 권상민입니다.

「제 실비가 몇 세대예요?」

물어보면 답은 옵니다. 그런데 그게 무슨 뜻인지는 여전히 모르겠습니다.
세대가 바뀌면 무엇이 달라지는지를 아무도 설명해 주지 않기 때문입니다.

그래서 「갈아타세요」라는 말을 들어도 판단이 안 섭니다.
지금 것이 뭐가 좋고 뭐가 나쁜지를 모르는데 어떻게 갈아탑니까.

답부터 드리면 세대는 계약한 날짜로 정해집니다. 오늘은 그중 3세대를 보겠습니다.

1. 「3세대」는 계약한 날로 정해집니다

실손은 표준약관이 바뀔 때마다 세대가 바뀝니다. 그리고 어느 세대인지는 내가 계약한 날로 정해집니다.

2017년 4월부터 2021년 6월까지 계약하신 실손이 흔히 3세대라 불립니다. 그 앞이 2세대, 그 뒤가 4세대입니다.

🔑 가입 시점이 곧 세대입니다. 나중에 상품이 바뀌어도 내 계약은 그때 약관을 따릅니다.

🔴 그러니 「우리 회사가 요즘 파는 실손은 이렇대요」는 내 계약과 무관합니다. 내 계약서에 찍힌 날짜가 전부입니다.

사진 : Chanhee Lee / Unsplash · Unsplash License

2. 🔴 그런데 약관에 「3세대」라는 말은 0가지입니다

여기서 제가 세어 본 것을 먼저 보여 드리겠습니다. 담보 이름과 약관 문장에서 「몇 세대」를 찾아봤습니다.

🔴 「3세대」도 「4세대」도 한 줄도 없었습니다. 담보 이름에도, 약관 문장에도 없습니다.

🔑 이건 우리가 부르는 말이지 약관이 쓰는 말이 아닙니다. 설계사와 언론이 편하게 부르려고 붙인 이름입니다. 그러니 증권을 「3세대」로 뒤지셔도 안 나옵니다. 찾으실 것은 「계약일」과 「특약 이름」입니다.

🔑 재미있는 것은 「5세대」만 16가지 있다는 점입니다. 이건 뒤에서 다시 보겠습니다.

3. 이 판에서 「비급여 셋」이 본계약에서 떨어졌습니다

3세대에서 가장 크게 바뀐 것은 구조입니다. 그전까지 하나로 묶여 있던 것이 본계약과 특약으로 갈라졌습니다.

떨어져 나간 것이 셋입니다.

하나. 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료
둘. 비급여 주사료
셋. 비급여 자기공명영상진단(MRI·MRA)

🔑 이 셋은 본계약에 안 들어 있습니다. 따로 특약으로 넣으셔야 보장됩니다.

🔴 그래서 「실비 있는데 도수치료가 안 나온다」는 말이 여기서 나옵니다. 실비는 있는데 그 특약이 없는 것입니다.

그런데 이 셋을 담보 이름에서 찾아보면 이렇게 나옵니다.

🔴 도수치료·증식치료·주사료는 담보 이름에 0가지입니다. 세 낱말 다 문장 안에서만 삽니다. 그러니 증권의 담보 목록을 아무리 훑어도 「도수치료」라는 줄은 안 보입니다.

🔑 대신 「MRI」는 128가지나 있습니다. 같은 셋인데 한쪽은 이름으로 서고 한쪽은 문장에만 있습니다. 찾는 말을 바꾸셔야 보입니다.

4. 그 셋이 한 문장에 묶여 있습니다 — 회사가 달라도 같습니다

본계약 쪽 문장이 그 셋을 어떻게 적어 두었는지 보십시오.

상해로 입원하여 치료를 받은 경우
[«비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료», «비급여 주사료», «비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)» 제외), (자동차보험, 산재보험 처리분 제외)]
하나의 상해당 가입금액 한도 지급

그리고 다른 회사 문장에는 이렇게 적혀 있었습니다.

※ 단, 비급여 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 «비급여의료비는 보상하지 않습니다»

🔑 회사가 달라도 묶음이 같습니다. 셋이 늘 함께 다닙니다. 표준약관이 그렇게 정했기 때문입니다.

🔴 그리고 「비급여」라는 말이 앞에 붙어 있는 것을 보십시오. 급여로 처리되는 같은 치료는 본계약이 봅니다. 빠지는 것은 비급여 쪽뿐입니다.

5. 「단, 항암제·항생제·희귀의약품은 보상합니다」

빠진 셋 중 주사료에는 예외가 붙어 있었습니다.

※ 단, 비급여 주사료 중 «항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품»은 보상합니다.

🔑 주사가 다 빠지는 것이 아닙니다. 이 셋은 본계약에서 그대로 봅니다.

🔴 왜 이 셋만 남겼을까요. 본인이 고르는 주사가 아니기 때문입니다. 항암제나 희귀의약품은 맞을지 말지를 환자가 정하지 않습니다. 그런데 영양주사 같은 것은 다릅니다.

그래서 예외의 기준은 「치료가 꼭 필요한가」입니다. 그 선이 이 한 줄에 들어 있습니다.

사진 : DanielCubas / Pixabay · Pixabay Content License

6. 자기부담이 「큰 금액 쪽」으로 계산됩니다

3세대의 또 다른 특징은 자기부담 계산법입니다.

입원 : … 합한 금액에서 «10만원»과 보장대상의료비의 «30%» 중 «큰 금액»을 뺀 금액
(단, 10만원과 30% 중 큰 금액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액 …)
통원 : … «2만원»과 보장대상의료비의 30% 중 «큰 금액»을 뺀 금액
방문 1회당 가입금액 한도 지급(매년 계약해당일부터 1년간 180회 한도)

🔑 「중 큰 금액」입니다. 정액과 비율 중 더 큰 쪽을 뺍니다. 그래서 병원비가 작을 때는 정액이 걸리고, 클 때는 30%가 걸립니다.

🔴 어느 쪽이든 자기부담이 더 커지는 쪽으로 계산됩니다. 다만 그 위에 연간 200만원이라는 천장이 있어서 무한정 늘지는 않습니다.

통원은 연간 180회입니다. 하루 한 번씩이면 반년입니다.

7. 상품을 만들며 본 것 — 왜 셋을 떼어 냈나

여기서 제 얘기를 하나 하겠습니다.

이런 개편은 회사 한 곳이 정하는 것이 아닙니다. 표준약관이 바뀌면 다 같이 바뀝니다. 그리고 그 논의 자리에서 나온 이야기는 대체로 하나였습니다. 「쓰는 사람만 많이 쓴다」.

도수치료·비급여 주사·MRI는 본인이 받을지 말지를 고를 수 있는 치료입니다. 그리고 고를 수 있으면 많이 받는 분과 한 번도 안 받는 분으로 크게 갈립니다.

🔑 한 계약 안에 묶어 두면 어떻게 될까요. 한 번도 안 쓰신 분이 많이 쓰신 분의 몫을 나눠 내게 됩니다. 그게 쌓이면 전체 보험료가 오르고, 안 쓰는 분들이 먼저 해지하십니다.

그래서 떼어 냈습니다. 필요하신 분은 특약으로 넣으시고, 안 쓰실 분은 안 넣으십니다. 각자 자기 몫을 내는 쪽으로 옮긴 것입니다.

🔴 저는 이 판단이 틀렸다고 보지 않습니다. 다만 손님에게 그 사정이 설명되지 않은 채 구조만 바뀐 것이 아쉬웠습니다. 「실비 그대로 있습니다」라고 들으셨는데, 안에서는 셋이 빠져 있었습니다.

🔑 그래서 저는 실비를 볼 때 세대부터 확인하고, 그다음에 특약 줄을 셉니다. 3세대면 「셋이 따로 있나」를 반드시 봅니다. 그 세 줄이 없으면 도수치료를 받으실 때 그대로 비어 있습니다.

사진 : juanwa / Pixabay · Pixabay Content License

8. 🔑 다음 판은 창고에 이미 들어와 있습니다 — 「5세대」 16가지

앞에서 「5세대만 16가지 있다」고 했습니다. 그 16가지를 그대로 옮기면 이렇습니다. 지금 한 회사가 이미 이 이름으로 담보를 올려 두었습니다.

🔴 3세대는 「급여 / 비급여 / 떼어 낸 셋」으로 갈랐습니다. 이 판은 거기에 「중증이냐 비중증이냐」를 한 겹 더 얹었습니다. 같은 비급여라도 중증이면 다르게 봅니다.

🔑 실제로 「중증」이라는 말은 담보 이름에 841가지, 약관 문장에 2,282줄 있었습니다. 이미 이 업계가 오래 써 온 축입니다. 「비중증」은 이름에 39가지뿐이라 아직 새 말입니다.

여덟 회사에 어떻게 흩어져 있는지도 세어 봤습니다.

읽어 보시면 무늬가 보이실 겁니다. 「중증」은 여덟 곳이 다 두껍게 쓰고, 「비중증」은 여덟 곳이 다 얇습니다. 오래된 말과 새로 들어온 말의 차이입니다.

🔴 여기서 드릴 말씀은 「갈아타세요」가 아닙니다. 판이 또 바뀌고 있다는 것, 그리고 바뀔 때마다 내 계약은 그 자리에 그대로 있다는 것입니다. 그러니 지금 내 계약이 어느 판인지를 아셔야 합니다.

9. 증권에서 «날짜와 특약»을 보실 것 (하나·둘·셋·넷)

하나. 계약일을 확인하십시오.
2017년 4월부터 2021년 6월 사이면 3세대 쪽입니다.

둘. 특약 줄에 «도수·주사·MRI»가 있는지 세십시오.
본계약에는 안 들어 있습니다. 따로 있어야 보장됩니다.

셋. 자기부담이 «정액인지 비율인지» 보십시오.
「10만원과 30% 중 큰 금액」처럼 적혀 있으면 3세대 방식입니다.

넷. «세대»라는 말로 찾지 마십시오.
증권에도 약관에도 「3세대」라는 글자는 없습니다. 찾으실 것은 계약일과 담보 이름입니다.

마지막으로

실비는 이름이 하나인데 안이 여러 판입니다. 그리고 어느 판인지는 내가 고른 것이 아니라 「그때 계약한 날」이 정했습니다.

그러니 「실비 있어요」라는 말로는 부족합니다. 언제 든 실비인지, 그리고 그 판에서 무엇이 본계약이고 무엇이 특약인지까지 보셔야 실제 보장이 보입니다.

25년을 이 업에서 보내며 배운 것이 있다면, 보험에서 「있다」와 「보장된다」는 다른 말이라는 사실입니다. 계약은 있는데 그 줄이 없는 경우가 실제로 많습니다.

실비를 가지고 계십니까? 증권의 계약일부터 지금 한번 보십시오.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

사진 : Vitaly Gariev / Pexels · Pexels License

#보험설계사 #미국보험계리사 #보장분석 #권상민 #3세대실비 #도수치료 #비급여주사료 #MRI실비 #실손보험

보험료·보장금액 안내
보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.

약관 참조 안내
보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

개인 의견 안내
상기 내용은 마이크로프로텍트 보험대리점(보험설계사 권상민)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.

자료 출처
본문에 옮긴 문장은 손해보험사 실손의료비(상해입원·통원) 담보의 지급사유 원문이고,
본문의 「5세대」 담보 이름 16가지는 한 손해보험사가 올려 둔 담보 이름 그대로입니다.
본문의 가짓수·줄수는 제가 담은 손해보험사 여덟 곳의 담보 이름 108,708줄(7개사)과
담보축 15,751줄(8개사), 지급사유 문장 72,207줄(4개사) 안에서 2026년 9월 12일에 직접 센 값이며,
시장 전체를 뜻하지 않습니다. 회사별 담보 이름 분모는 현대 46,585 · KB 40,644 · 삼성 13,054 ·
메리츠 3,134 · 흥국 2,433 · 한화 2,188 · 롯데 670줄입니다.
실손의료보험의 세대 구분과 비급여 특약 분리, 자기부담금 계산 방식은
금융감독원·보험협회가 공시한 실손의료보험 표준약관과 그 개정 이력에 따릅니다.
약관 147,934권(36개 보험사), 지급사유 78,670건, 보험료 9,298,158줄은
2026년 9월 기준 본인이 직접 모아 세어 정리한 값입니다.

마이크로프로텍트 보험대리점 (손해보험협회 등록번호 : 제2026010016호)
보험설계사 권상민 (생명·손해보험협회 등록번호 : 20200479020001호)

본 광고는 광고심의기준을 준수하였으며, 유효기간은 심의일로부터 1년입니다.
(마이크로프로텍트 보험대리점) 심의필 제2026-WEB-0208-G (2026.09.11 ~ 2027.09.10)